老人久病睡床护理个案.docVIP

老年慢性病卧床患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月20日

主诉：因“脑梗死恢复期右侧肢体偏瘫伴言语不利6个月，反复肺部感染1个月”入院。

现病史：患者6个月前突发脑梗死，经抢救后遗留右侧肢体偏瘫（肌力0-1级）、构音障碍，长期卧床，生活完全不能自理。1个月前因受凉出现发热、咳嗽、咳痰，当地医院诊断为“坠积性肺炎”，予抗感染治疗后症状缓解，但仍反复咳嗽、咳痰。为进一步行康复护理及预防并发症，转入我院老年护理科。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，胰岛素皮下注射（早18U、晚14U），空腹血糖波动于7-9mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

个人史：吸烟史40年，已戒烟10年；无饮酒史。

家庭支持：独居，子女每周探望1-2次，能提供经济支持但无法24小时陪护。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与认知：意识清楚，定向力完整，但因言语不利存在沟通障碍，可通过点头、摇头及简单手势回应。

肢体功能：右侧肢体肌力0-1级，左侧肢体肌力4级；右侧肩关节半脱