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多指畸形矫正协议

合同编号：【】

患者方（甲方）：

患者姓名：【】

性别：【】

出生日期：【】年【】月【】日

身份证号码：【】

住址：【】

联系方式：【】

监护人姓名（如患者未成年）：【】

与患者关系：【】

监护人身份证号码：【】

联系电话：【】

病史简述：【】

医疗机构（乙方）：

名称：【医院/医疗美容机构全称】

统一社会信用代码：【】

法定代表人/负责人：【】

地址：【】

联系方式：【】

主刀医师：【】

医师执业证号：【】

科室：【整形外科/手外科】

医疗机构执业许可证编号：【】

诊疗科目：【】

鉴于：

1. 甲方患者患有多指畸形（具体类型为【】），需接受外科矫正手术治疗，乙方是依法设立的医疗机构，具备手外科/整形外科诊疗资质及多指畸形矫正手术能力。

2. 乙方已向甲方充分告知手术方案、风险及预后情况，甲方已理解并同意接受手术治疗。

3. 双方就多指畸形矫正手术事宜达成一致，本协议的签订与履行符合《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》及医疗服务行业监管规范的规定。

根据上述事实，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、权责对等的原则，经友好协商，就多指畸形矫正手术事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条定义与释义

1.1多指畸形矫正手术：指乙方为甲方患者实施的切除多余指体、修复手部功能及