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脓毒血症概述

个案护理

定义脓毒血症（Sepsis）是指由感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS），是机体对感染的免疫应答失控，导致危及生命的器官功能障碍的一种临床综合征，属于临床急危重症，病死率较高。其核心病理生理改变是感染触发全身炎症反应，进而引发微循环障碍、代谢紊乱，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS），严重时可进展为感染性休克，甚至死亡。需要注意的是，脓毒血症的发生不仅与病原体的毒力、数量有关，更与机体自身的免疫状态、基础疾病密切相关，即使是轻微感染，在免疫低下人群中也可能诱发脓毒血症。

病因与发病机制常见病因脓毒血症的发生需同时具备“感染”和“全身炎症反应”两个核心条件，其中感染是始动因素，常见病原体及感染部位如下：

?病原体感染：以细菌感染最为常见，占所有病原体的70%~80%，其中革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）占比最高，革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌等）次之；病毒感染（流感病毒、新冠病毒、巨细胞病毒等）、真菌感染（念珠菌、曲霉菌等）也可诱发脓毒血症，多见于免疫低下人群（如长期使用激素、化疗患者、器官移植患者）；此外，支原体、衣原体、立克次体等病原体感染也可能导致脓毒血症，但临床相对少见。

?常见感染部位：肺部感染（肺炎、肺脓肿等）是最常见的诱因，占脓毒血症的40%~50%；其次为腹腔感染（阑尾炎、腹膜炎、胆道感染、胰腺炎等）、泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石合并感染等）、皮肤及软组织感染（伤口感染、蜂窝织炎、烧伤感染等）；此外，胆道感染、血流感染（菌血症、败血症）、颅内感染（脑膜炎、脑脓肿）等也可能诱发脓毒血症。

?高危人群：老年人（≥65岁）、婴幼儿；免疫功能低下者（长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗患者、艾滋病患者、器官移植受者）；有基础疾病者（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、心力衰竭、肝硬化等）；接受侵入性操作或治疗者（气管插管、呼吸机辅助呼吸、中心静脉导管、导尿管、引流管、手术治疗等）；营养不良、长期卧床者。

病因与发病机制发病机制脓毒血症的发病机制复杂，目前尚未完全明确，核心是“感染触发全身炎症反应失控”，主要涉及以下几个环节：

?感染触发阶段：病原体侵入机体后，其细胞壁成分（如革兰氏阴性菌的脂多糖、革兰氏阳性菌的肽聚糖）、毒素等被机体免疫细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等）识别，激活免疫应答。

?炎症反应失控阶段：免疫细胞被激活后，大量释放炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、C反应蛋白、降钙素原等），这些炎症介质一方面可以清除病原体，另一方面过量释放会导致全身炎症反应失控，累及全身多个器官和系统。

?微循环障碍阶段：失控的炎症反应会导致血管扩张、血管通透性增加，大量液体渗出到组织间隙，导致有效循环血量不足；同时，炎症介质会损伤血管内皮细胞，激活凝血系统，形成微血栓，进一步加重微循环障碍，导致组织器官灌注不足、缺氧。

?多器官功能损伤阶段：长期的组织灌注不足、缺氧及炎症介质的直接损伤，会导致心、肺、肾、脑、肝等重要器官功能受损，最终发展为多器官功能障碍综合征（MODS），这是脓毒血症患者死亡的主要原因。

典型临床表现全身炎症反应症状（核心表现）几乎所有脓毒血症患者都会出现全身炎症反应，具体表现为：

?体温异常：这是最常见的表现，多数患者出现高热（体温≥38.5℃），伴有寒战；部分患者（如老年人、免疫低下者、病情危重者）可能出现低体温（体温≤36℃），低体温提示病情更为严重，预后较差。

?心率异常：心率加快，成人心率≥90次/分，严重时可达到120次/分以上，甚至出现心律失常，这是机体代偿有效循环血量不足的表现。

?呼吸异常：呼吸急促，成人呼吸频率≥20次/分，或动脉血氧饱和度（SpO?）≤93%，严重时可出现呼吸困难、发绀，甚至需要呼吸机辅助呼吸，这与肺部炎症、微循环障碍导致的氧合不足有关。

?其他全身症状：乏力、精神萎靡、食欲减退、恶心、呕吐、全身酸痛等，部分患者可出现意识改变（早期烦躁不安，后期淡漠、嗜睡）。

典型临床表现器官功能障碍症状随着病情进展，患者会出现不同程度的器官功能障碍，这是脓毒血症的重要诊断依据，具体表现为：

?循环系统功能障碍：早期表现为血压波动、脉压差缩小；后期进展为感染性休克，表现为血压持续下降（收缩压≤90mmHg，或较基础血压下降≥40mmHg）、皮肤湿冷、花斑、末梢循环差（肢端发凉、发绀、毛细血管再充盈时间≥2秒）、心率加快、脉搏细速，严重时可出现心功能衰竭。

?呼吸系统功能障碍：表现为呼吸困难、呼吸急促、发绀、咳嗽、咳痰（痰液性状与感染部位相关，如肺部感染可出现黄脓痰、铁锈色痰），严重时可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为顽固性低氧血症，即