口腔黏膜的改变护理个案.docVIP

一例化疗相关性口腔黏膜炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者李华，女，56岁，因“确诊右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）”于2025年9月10日入院，拟行AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）辅助化疗。患者既往体健，无糖尿病、口腔疾病史，入院时口腔黏膜完整，无溃疡、疼痛，口腔pH值为6.5。

治疗经过：

9月12日，患者接受第一周期AC方案化疗。

9月18日（化疗后第6天），患者主诉口腔疼痛，进食困难。口腔检查发现：双侧颊黏膜、舌缘及软腭可见散在0.2-0.5cm大小的浅表溃疡，表面覆盖白色假膜，触痛明显，口腔pH值降至5.0。

9月20日，溃疡面积扩大至0.5-1.0cm，部分融合成片，疼痛评分（NRS）达7分，患者无法进食固体食物，仅能进少量流质。

9月25日，经积极护理干预后，溃疡开始愈合，疼痛缓解（NRS评分3分），可进食半流质食物。

10月5日，口腔黏膜完全愈合，患者顺利出院，进入下一周期化疗。

二、护理评估

（一）生理评估

口腔黏膜状况：溃疡分布于颊黏膜、舌缘及软腭，初期为散在浅表溃疡，后期融合成片，表面覆盖白色假膜，提示合并白色念珠菌感染可能。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，疼痛评分最高达7分，属于中度疼痛，严重影响进食和睡眠。

营养状况：患者因疼痛导致进食减少，体重较入院时下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），提示轻度营养不良。

实验室检查：血常规示白细胞计数3.0×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞绝对值1.5×10?/L（正常范围2-7×10?/L），提示骨髓抑制，免疫力下降。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛和进食困难产生焦虑、烦躁情绪，担心影响化疗进程和治疗效果。

知识水平：患者及家属对化疗相关性口腔黏膜炎的预防和护理知识缺乏，未意识到口腔卫生的重要性。

三、护理问题

口腔黏膜完整性受损：与化疗药物的细胞毒性作用、口腔卫生不良及继发感染有关。

疼痛：与口腔黏膜溃疡、炎症刺激有关。

营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛导致进食减少有关。

焦虑：与疾病预后、治疗效果及生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏化疗相关性口腔黏膜炎的预防和护理知识。

四、护理目标

患者口腔黏膜溃疡在2周内愈合，疼痛缓解。

患者能掌握正确的口腔护理方法，出院前口腔卫生状况良好。

患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）口腔黏膜护理

口腔清洁

基础清洁：指导患者每日晨起、睡前及餐后用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液漱口，每次含漱时间不少于30秒，以保持口腔清洁，中和酸性环境，抑制真菌生长。

溃疡护理：对于浅表溃疡，使用康复新液（含漱或局部涂抹），每日3-4次，促进黏膜修复；对于疼痛明显的溃疡，在进食前15-30分钟用2%利多卡因溶液含漱，以减轻疼痛，提高进食舒适度。

真菌感染护理：遵医嘱给予制霉菌素混悬液局部涂抹，每日4次，连续使用7-10天，直至假膜消失。

口腔环境调节

pH值监测：每日监测口腔pH值，根据pH值调整漱口液。当pH值6.0时，使用2%碳酸氢钠溶液漱口；当pH值7.0时，使用2%硼酸溶液漱口，维持口腔pH值在6.5-7.5的中性环境。

湿度保持：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保持口腔湿润，防止黏膜干燥、皲裂。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次）或对乙酰氨基酚（0.5g，口服，每6小时1次），必要时加用盐酸曲马多缓释片（50mg，口服，每12小时1次），有效控制疼痛。

非药物镇痛：

冷敷：用冰袋或冷毛巾敷于面颊部，每次15-20分钟，每日3-4次，通过冷刺激减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听音乐、看电影、与家人聊天等，分散对疼痛的注意力。

放松训练：教会患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，减轻焦虑情绪，间接缓解疼痛。

（三）营养支持

饮食指导

食物选择：给予温凉、细软、易消化的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、果汁等，避免辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，减少对黏膜的刺激。

营养补充：鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素、能全力），每日500-1000ml，经口或鼻饲管注入。

避免刺激：避免饮用碳酸饮料、酒精、咖啡等刺激性饮品，戒烟。

营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况，及时调整营养支持方案。

（四）心理护理

心理支持：护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持和安慰，鼓励患者表达内心感受，减轻焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属详细讲解口腔黏膜炎的发生机制、治疗过程及预后，使其了解口腔黏膜炎