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李爷爷跌倒后康复护理个案

一、个案基本资料

患者姓名：李爷爷

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶独居

职业：退休工人

宗教信仰：无

医疗诊断：左股骨颈骨折（GardenIII型）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、轻度认知功能障碍（MMSE评分23分）

入院时间：2025年3月10日

主诉：在家中浴室滑倒后左髋部疼痛、活动受限6小时。

现病史：患者于晨起如厕时因地面湿滑摔倒，左髋部着地，当即感剧烈疼痛，无法站立及行走。家属发现后紧急送至我院急诊，X线检查示左股骨颈骨折，收入骨科病房。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，使用胰岛素皮下注射；否认冠心病、脑血管疾病史。

社会支持系统：育有1子1女，均在外地工作，每周电话联系；日常由社区志愿者定期上门协助购物及家务。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP156/92mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

疼痛评估：左髋部疼痛，NRS评分7分，被动活动时加剧，休息时缓解。

身体功能：左下肢呈外旋、短缩畸形，髋关节活动完全受限；Barthel指数评分25分（重度依赖）。

营养状况：BMI18.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮；左髋部局部皮肤无破损，但肿胀明显。

实验室