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外伤后头痛的护理个案

一、病例基本信息

患者男性，35岁，因“高处坠落致头部外伤伴头痛3小时”于2025年10月12日入院。患者3小时前在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部撞击地面，当即出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐、意识障碍及大小便失禁。急诊头颅CT示：右侧额颞部硬膜外血肿（约15ml），颅骨未见明显骨折。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往体健，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，无药物过敏史。此次外伤为意外事故，坠落高度3米，头部直接受力，受伤机制明确。

（二）身体评估

神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

头部情况：右侧额颞部可见约5cm×4cm头皮血肿，局部压痛明显，无头皮裂伤及活动性出血。

其他系统：心肺腹查体未见明显异常。

（三）心理社会评估

患者为家庭主要经济来源，对病情及预后存在担忧，表现出焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，但缺乏相关护理知识。

三、护理诊断

疼痛：与头部外伤导致的硬膜外血肿及头皮血肿有关。

焦虑：与担心病情预后及家庭经济负担有关。

有颅内压增高的风险：与硬膜外血肿压迫脑