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肺脓肿术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号诊断：右侧肺脓肿（术后）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧肺脓肿切开引流术+肺叶部分切除术

主诉：反复咳嗽、咳痰伴发热1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄绿色脓痰，伴发热，体温最高达39.5℃，自行服用抗生素（具体不详）后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，伴右侧胸痛、呼吸困难，遂来我院就诊。胸部CT示：右侧肺下叶可见一大小约5cm×4cm的厚壁空洞，内见液平，考虑肺脓肿。为进一步治疗，收入我科。

既往史：有20年吸烟史，每日20支；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

个人史：长期饮酒，每日约2两白酒；无疫区接触史。

家族史：无特殊。

体格检查：

体温：38.2℃

脉搏：98次/分

呼吸：22次/分

血压：130/80mmHg

神志：清楚，精神差

皮肤黏膜：无黄染、出血点

胸廓：右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧肺下叶呼吸音消失，可闻及湿啰音

心脏：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及

四肢：活动自如，双下肢无水肿

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L