脑出血肺炎饮食护理个案.docVIP

脑出血合并肺炎患者饮食护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，68岁，因突发左侧肢体无力伴意识模糊2小时于2025年10月12日入院。既往有高血压病史10年，未规律服药；2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳。

入院诊断：

右侧基底节区脑出血（量约30ml）

吸入性肺炎（双肺下叶）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

治疗经过：入院后急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。术后第3天出现发热（最高38.8℃）、咳嗽、咳痰，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染，予抗生素抗感染治疗。术后第7天意识转清，GCS评分13分，左侧肢体肌力2级，右侧肌力4级。

二、护理评估

（一）生理功能评估

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在明显吞咽困难，饮水呛咳明显。

营养状况：身高172cm，体重58kg，BMI19.5（偏瘦）。血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血红蛋白95g/L（正常120-160g/L），提示低蛋白血症及轻度贫血。

呼吸功能：呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%（吸氧2L/min），双肺可闻及湿啰音，咳嗽反射减弱。

消化功能：胃肠蠕动减弱，排便困难（每3-4天1次）。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍及吞咽困难，出现焦虑、抑郁情绪，对饮食护理存在抵触心理，担心进食呛咳导致病情加重。家属对饮食护理知识缺乏，存在过度喂养或不敢喂养的矛盾心理。