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腹腔镜胆囊切除术个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月20日

诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心1天。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未规律治疗。1天前因进食油炸食品后疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂来院就诊。腹部超声示“胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张”，门诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、手术外伤史及药物过敏史。

术前评估：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重62kg。

身体评估：神志清楚，痛苦面容，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规WBC11.2×10?/L，N78%；肝功能、凝血功能、电解质均正常。

心理社会评估：患者对手术存在焦虑，担心术后疼痛及恢复情况；家属支持度高，能配合护理。

二、术前护理

（一）病情观察与症状护理

疼痛管理：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射解痉止痛，观察疼痛缓解情况；指导患者采取半卧位，减轻胆囊张力，缓解疼痛；避免进食油腻食物，减少胆囊收缩刺激。

饮食护理：术前12小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；术前1天予低脂流质饮食，如米汤、藕粉，避免刺激胆囊收缩。

用药护理：继续规律服用降压药，监测血压变化；予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染（术前0.5-1小时）。

（二）术前准备

皮肤准备：备皮范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，重点清洁脐部（用棉签蘸取松节油或生理盐水擦拭，避免损伤皮肤）。

胃肠道准备：术前晚予开塞露40ml塞肛通便，防止术后腹胀；无需放置胃管（腹腔镜手术对胃肠道干扰小）。

物品准备：准备好心电监护仪、吸氧装置、负压吸引器、腹腔镜器械包等；患者更换手术衣，去除首饰、义齿，留置尿管（全麻手术常规）。

（三）心理护理

与患者及家属沟通，讲解腹腔镜手术的优势（创伤小、恢复快、疼痛轻）、手术过程及术后注意事项；介绍成功案例，缓解焦虑情绪；鼓励患者表达内心顾虑，给予针对性安慰，使其以良好心态配合手术。

三、术后护理

（一）术后即时护理（返回病房2小时内）

患者于2025年10月16日10:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术历时50分钟，术中出血约20ml，未输血，留置腹腔引流管1根（右肋缘下）、尿管1根。11:00返回病房，神志清楚，生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

体位护理：去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半卧位，利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。

生命体征监测：心电监护持续监测心率、血压、呼吸、SpO?，每30分钟记录1次，共2小时；平稳后改为每1小时1次，共4小时；之后每2小时1次至术后24小时。

管道护理：

腹腔引流管：妥善固定，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、性质、量（术后初期为淡红色血性液，量约50-100ml/24h，逐渐转为淡黄色清亮液）；保持引流袋低于切口平面，防止逆行感染；每日更换引流袋，严格无菌操作。

尿管：保持通畅，观察尿液颜色、量（术后尿量应≥30ml/h）；术后24小时拔除尿管，鼓励患者自行排尿。

（二）术后常见问题护理

1.疼痛护理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后2小时评分4分（中度疼痛）。

干预措施：

非药物干预：指导患者深呼吸、放松训练；播放轻音乐分散注意力；使用腹带固定腹部，减少切口牵拉。

药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（每12小时1次），术后6小时疼痛评分降至2分（轻度疼痛）；术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，至术后48小时停药。

2.恶心呕吐护理

原因分析：全麻术后胃肠道反应、麻醉药物残留、疼痛刺激等。

干预措施：

体位调整：半卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

药物干预：遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射，术后未发生明显恶心呕吐。

饮食指导：术后6小时可饮少量温水，无不适可进流质饮食（如米汤），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）、软食（馒头、蔬菜）。

3.腹胀护理

原因分析：腹腔镜手术中CO?气腹残留，导致胃肠道蠕动减慢。

干预措施：

早期活动：术后6小时协助患者床上翻身（每2小