双侧去骨瓣的术后护理个案.docVIP

双侧去骨瓣减压术后护理个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力6小时”于2025年3月10日急诊入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压185/102mmHg；格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言2分，运动3分），双侧瞳孔不等大（左侧直径3mm，对光反射迟钝；右侧直径5mm，对光反射消失），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，病理征阳性。头颅CT示：左侧额颞顶叶大面积脑梗死伴脑疝形成，中线结构向右移位约1.5cm。

急诊行双侧去骨瓣减压术+颅内压监测探头置入术，手术时长约3小时，术中清除部分坏死脑组织，去除左侧额颞顶骨瓣（约12cm×10cm）及右侧颞骨瓣（约8cm×6cm），留置颅内压（ICP）监测管及右侧脑室引流管。术后转入神经外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗感染、营养支持等治疗。

二、术后护理问题及措施

（一）颅内压增高风险：与脑水肿、脑灌注不足相关

护理目标：维持ICP＜20mmHg，脑灌注压（CPP）＞60mmHg。

护理措施：

体位管理：术后6小时内抬高床头15°~30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流。翻身时动作轻柔，防止头部剧烈晃动。

ICP动态监测：每小时记录ICP数值，观察波形变化（如出现高原波提示颅内压严重增高）。当ICP＞25mmHg时，立即报告医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15~30分钟内滴完），或呋塞米20mg静脉推注。

脑室引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱出。引流袋高度距侧脑室平面10~15cm（根据ICP调整，ICP高时可适当降低引流袋位置），每日记录引流量（正常为100~300ml/d）、颜色（术后1~2天可为淡血性，逐渐转为清亮）。严格无菌操作，更换引流袋时夹闭引流管，防止逆行感染。术后第3天，患者ICP稳定在15~18mmHg，遵医嘱夹闭引流管24小时无不适后拔除。

避免颅内压骤升诱因：

控制血压：维持收缩压在140~160mmHg，避免血压过高（增加脑灌注）或过低（加重脑缺血）；

预防躁动：患者术后第1天出现躁动，遵医嘱予丙泊酚镇静（剂量0.5~1.5mg/kg·h），并使用约束带适当约束四肢，防止坠床或拔除管道；

保持呼吸道通畅：及时吸痰（吸痰时间＜15秒/次），吸痰前予高浓度氧通气2分钟，避免缺氧或二氧化碳潴留（PaCO?升高会扩张脑血管，加重颅内压）。

护理效果：术后7天内，患者ICP维持在12~22mmHg，未发生脑疝复发。

（二）脑组织膨出与感染风险：与去骨瓣后颅骨缺损、伤口暴露相关

护理目标：骨窗部位脑组织无膨出、感染，伤口愈合良好。

护理措施：

骨窗保护：术后用无菌纱布覆盖骨窗部位，避免受压。禁止在骨窗侧放置枕头或进行操作，翻身时始终保持健侧卧位或平卧位。患者清醒后告知其避免用手触摸骨窗，防止外力撞击。

伤口观察与护理：每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥。术后第2天，伤口敷料出现少量淡血性渗液，及时更换敷料并加压包扎，遵医嘱予头孢曲松钠抗感染治疗。监测体温变化，若体温＞38.5℃，及时行血培养及脑脊液检查。

营养支持：术后第3天开始肠内营养（鼻饲瑞素，初始剂量500ml/d，逐渐增至1500ml/d），保证蛋白质摄入（1.2~1.5g/kg·d），促进伤口愈合。

护理效果：术后10天，伤口甲级愈合，骨窗部位脑组织无膨出，体温维持在36.5~37.2℃。

（三）呼吸功能障碍风险：与脑水肿致呼吸中枢抑制、呼吸机依赖相关

护理目标：术后7天内成功脱机，呼吸功能恢复正常。

护理措施：

呼吸机参数调整：根据动脉血气分析结果调整呼吸机模式（初始为SIMV模式，呼吸频率12次/分，潮气量6~8ml/kg）。每日评估脱机指征（如自主呼吸频率＜30次/分、PaO?＞80mmHg、FiO?＜40%），逐渐降低呼吸支持力度。

呼吸功能训练：患者清醒后，指导其进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练。脱机前予T管吸氧，每日3次，每次30分钟，观察有无呼吸困难、发绀等症状。

预防肺部感染：每2小时翻身、叩背1次，促进痰液排出。每日行胸部物理治疗（振动排痰仪），必要时予支气管镜吸痰。监测痰培养结果，根据药敏调整抗生素。

护理效果：术后第6天，患者成功脱机，改为鼻导管吸氧（流量3L/min），PaO?维持在90~100mmHg，肺部听诊无湿啰音。

（四）肢体功能障碍与深静脉血栓（DVT）风险：与长期卧床、肢体瘫痪相关

护理目标：右侧肢体肌力逐渐恢复，无DVT发生。

护理措施：

肢体功能锻炼：术后第2天开始被动肢体活动，每日2次，每次30分钟。活动顺序为从远端到近端（手指→手腕→肘关节→肩关节，脚趾→脚踝→膝关节→髋关节），每个关节活动10~15次，避免过度牵拉