腰椎体后凸成形术后护理个案.docVIP

腰椎体压缩性骨折后凸成形术后护理个案

一、病例介绍

患者，女性，68岁，因“腰部疼痛伴活动受限1周”入院。患者1周前在家中不慎摔倒，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，休息后无明显缓解。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，被动体位，腰椎生理曲度变直，L1椎体棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢感觉、运动及反射正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约为椎体高度的1/3；腰椎CT示L1椎体骨质连续性中断，骨皮质不完整；腰椎MRI示L1椎体呈长T1、长T2信号，提示新鲜骨折。骨密度检查提示严重骨质疏松（T值-2.8）。

入院诊断：1.L1椎体压缩性骨折；2.严重骨质疏松症；3.高血压病2级（中危）。

治疗经过：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在局部麻醉下行L1椎体后凸成形术。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前护理评估

健康史评估：详细询问患者受伤经过、疼痛部位及性质、既往病史、用药史等，了解患者的基本健康状况。

身体评估：评估患者的生命体征、意识状态、营养状况、皮肤完整性等，重点检查腰部疼痛程度、活动受限情况及双下肢感觉运动功能。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时VAS评分为8分。

心理社会评估：患者因突然受伤导致腰部疼痛剧烈、活动受限，担心预后及手术效果，存在焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患者家属对疾病的认知不足，也表现出一定的担忧。

辅助检查评估：仔细阅读患者的腰椎X线片、CT、MRI及骨密度检查结果，了解骨折的部位、程度及骨质疏松情况，为制定护理计划提供依据。

（二）术后护理评估

生命体征评估：术后密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，连续测量6次，待生命体征平稳后改为每2小时测量1次。患者术后生命体征平稳，未出现发热、血压波动等异常情况。

伤口及引流情况评估：观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。患者手术切口较小，术后未放置引流管，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用VAS评分法评估患者术后疼痛程度，患者术后返回病房时VAS评分为4分，较术前明显缓解。

双下肢感觉运动功能评估：术后每2小时评估1次双下肢感觉、运动及反射情况，观察有无神经损伤症状。患者术后双下肢感觉、运动及反射正常，未出现神经损伤表现。

心理状态评估：患者术后疼痛明显缓解，情绪较术前有所改善，但仍对术后康复存在一定的担忧。

三、护理问题

疼痛：与腰椎骨折及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与腰部疼痛、骨折及手术限制有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏腰椎骨折术后康复及骨质疏松防治的相关知识。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染等。

四、护理计划与实施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用VAS评分法每4小时评估1次患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，避免腰部扭曲。

药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类镇痛药（如吗啡）止痛，观察药物的疗效及不良反应。患者术后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛明显缓解，VAS评分降至2分。

非药物止痛：采用冷敷、热敷、按摩、针灸等非药物方法缓解疼痛。术后48小时内给予患者腰部冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，以减轻局部充血、水肿；48小时后给予热敷，每次20-30分钟，每天3-4次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励患者表达疼痛感受，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，增强患者对疼痛的耐受性。

（二）躯体活动障碍护理

体位指导：术后6小时内指导患者保持仰卧位，避免翻身；6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时动作要轻柔，避免腰部扭曲。

康复训练：根据患者的病情及恢复情况，制定个性化的康复训练计划。

术后第1天：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动及股四头肌等长收缩训练，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每天3-4组。

术后第2天：指导患者进行直腿抬高训练，抬高高度以患者能耐受为宜，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每天3-4组。

术后第3天：指导患者佩戴腰围下床