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慢性扁桃体炎术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日15:00

地点：耳鼻喉科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：38岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：慢性扁桃体炎（双侧）

手术日期：2025年12月22日

手术方式：双侧扁桃体切除术

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）术前情况

患者因“反复咽痛伴异物感3年，加重1周”入院。3年来每遇感冒或劳累后咽痛发作，伴吞咽不适，偶有低热，曾多次在门诊诊断为“慢性扁桃体炎”，予抗感染治疗后症状缓解，但反复发作。1周前因受凉后咽痛明显加重，吞咽时疼痛剧烈，伴发热（体温最高38.5℃），门诊予头孢类抗生素治疗效果不佳，遂收入院。入院时查体：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见黄白色脓点，扁桃体与腭舌弓、腭咽弓粘连，下颌下淋巴结肿大、压痛。血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。完善术前检查后，于12月22日在全麻下行双侧扁桃体切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。术后24小时内体温波动在37.5-38.2℃之间，予物理降温后逐渐恢复正常；目前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/70mmHg。

伤口情况：术后6小时内唾液中可见少量血丝，予颈部冷敷后出血停止。目前口腔内创面覆盖白色假膜，无明显渗血，扁桃体窝无红肿及脓性分泌物。患者主诉咽部疼痛，NRS疼痛评分4分（中度疼痛），进食时疼痛加重。

饮食情况：术后6小时开始进冷流质饮食（如冰牛奶、米汤），每次50-100ml，每日6-8次；术后第2天改为温凉流质饮食（如藕粉、蒸蛋羹）；今日（术后第3天）开始尝试半流质饮食（如烂面条、粥），但因咽部疼痛，进食量较少，约每日500ml。

并发症观察：术后未出现呼吸困难、吞咽困难等并发症。目前患者偶有咳嗽，无咳痰，听诊双肺呼吸音清。

三、护理评估（李主管护师）

（一）生理评估

疼痛：咽部疼痛，NRS评分4分，主要与手术创伤及假膜形成有关。

营养：患者因疼痛导致进食量不足，存在营养摄入不足的风险。

口腔卫生：术后口腔内有分泌物及食物残渣，若清洁不当易引起感染。

潜在并发症：出血（术后24小时内为原发性出血，术后5-6天假膜脱落时为继发性出血）、感染、伤口愈合不良。

（二）心理评估

患者对术后恢复情况存在担忧，尤其是担心伤口出血和疼痛影响进食，情绪略显焦虑。

（三）社会评估

患者为公司职员，担心住院时间过长影响工作，希望尽快康复出院。

四、护理问题及措施（王护师）

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

指导患者取半卧位，减少头部充血，减轻咽部张力，缓解疼痛。

术后24小时内予颈部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，收缩血管，减轻局部充血、水肿。

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服，每日2次，缓解中度疼痛；若疼痛评分≥6分，及时报告医生调整用药。

鼓励患者听音乐、看视频等分散注意力，减轻疼痛感知。

（二）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少有关

护理措施：

向患者及家属解释饮食护理的重要性，鼓励患者少量多餐，逐渐增加进食量。

提供温凉、细软、易消化的食物，如米汤、藕粉、蒸蛋羹、烂面条、粥等，避免辛辣、刺激性食物及硬食。

观察患者进食情况，若出现吞咽困难或疼痛加剧，及时调整食物种类和温度。

遵医嘱予复方氨基酸注射液静脉滴注，补充营养，促进伤口愈合。

（三）有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良有关

护理措施：

指导患者术后第2天开始用复方氯己定含漱液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁。

观察口腔内创面情况，若出现假膜增厚、颜色变黄或有脓性分泌物，及时报告医生。

遵医嘱予头孢呋辛钠静脉滴注，预防感染，疗程5-7天。

监测体温变化，若体温≥38.5℃，及时予物理降温或药物降温，并报告医生。

（四）焦虑：与担心术后恢复及工作有关

护理措施：

耐心倾听患者的担忧，向患者详细解释术后恢复过程，告知伤口愈合的时间及注意事项，增强患者信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

向患者说明目前恢复情况良好，只要配合护理，可按时出院，减轻其对工作的担忧。

（五）知识缺乏：缺乏术后自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、口腔护理、活动等注意事项，发放健康宣教手册。

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，勿用力排便，防止伤口出血。

告知患者术后5-6天假膜开始脱落，可能会出现少量血丝，属正常现象，若出血较多（如吐出鲜血或血凝块），应立即就医。

五、讨论与指导（张护士长）

（一）术后出血的预防与处理

讨论：扁桃体术后出血是最常见的并发症，分为原发性