腰椎间盘突出-术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症患者术后护理查房记录

查房时间：2025年12月15日15:00

查房地点：骨科病房302床

主查人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术方式：经皮内镜下椎间盘切除术（PELD）

术后时间：48小时

一、责任护士病情汇报

李护士：患者陈XX，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验阳性（左下肢30°）。完善术前检查后，于12月13日在全麻下行PELD术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：术后24小时内体温波动于36.5-37.8℃，目前体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腰部切口约0.8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（PCIA），目前VAS评分2分，患者主诉左下肢麻木感较术前减轻。

活动情况：术后6小时协助轴线翻身，24小时后佩戴腰围下床站立5分钟，今日可在床边缓慢行走10米，步态平稳。

排尿排便：术后8小时自行排尿，尿量正常；尚未排便，已遵医嘱予乳果糖口服液软化大便。

饮食睡眠：流质饮食过渡至半流质，食欲可；夜间睡眠6-7小时/天，偶有翻身时疼痛影响睡眠。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

疼痛评估：

疼痛性质：切口处钝痛，左下肢放射性疼痛较术前缓解。

影响因素：活动、体位改变、情绪紧张。

护理措施：持续评估疼痛评分，调整镇痛泵参数，指导放松技巧（如深呼吸、听音乐）。

神经功能评估：

下肢感觉：左小腿外侧皮肤麻木感较术前减轻，右下肢感觉正常。

肌力：左下肢股四头肌肌力4级，右下肢5级，足背伸肌力对称（左4级，右5级）。

反射：膝腱反射、跟腱反射对称存在。

并发症风险评估：

深静脉血栓（DVT）：患者卧床期间予气压治疗，双下肢无肿胀，Homans征阴性。

脑脊液漏：切口敷料干燥，无头痛、头晕等症状。

尿潴留：术后排尿顺畅，无膀胱区膨隆。

（二）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

躯体活动障碍：与术后体位限制、疼痛有关。

知识缺乏：对术后康复锻炼、腰围佩戴方法不了解。

便秘风险：与卧床活动减少、饮食结构改变有关。

三、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

护理措施

具体实施

效果评价

药物干预

术后予PCIA（配方：舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟），目前已按压镇痛泵3次/24h。

VAS评分从术后6小时的4分降至2分，患者主诉疼痛可耐受。

非药物干预

1.指导患者保持舒适体位，避免腰部扭曲；

2.冷敷切口周围（术后24小时内），减轻局部充血；

3.转移注意力：播放患者喜欢的评书音频。

患者反馈听评书时疼痛关注度降低，VAS评分可暂时下降1-2分。

（二）康复指导

体位管理：

轴线翻身：翻身时保持头、颈、躯干一致，避免腰部旋转，每2小时翻身1次。

下床流程：指导患者“三步法”下床（平躺→侧卧→用手臂支撑起身→双腿垂床沿→佩戴腰围站立）。

功能锻炼：

早期锻炼（术后1-3天）：

踝泵运动：每小时10次，每次10秒（背伸+跖屈）。

直腿抬高训练：仰卧位，双腿交替抬高30°-45°，每组10次，每日3组（避免过度用力）。

中期锻炼（术后4-7天）：

腰背肌等长收缩：仰卧位，收缩腹部和臀部肌肉，保持5秒，放松5秒，每组10次，每日3组。

佩戴腰围行走：每日2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加时间。

腰围佩戴指导：

选择合适腰围：上缘至肋弓下缘，下缘至髂嵴下方，松紧度以能插入1-2指为宜。

佩戴时间：术后3个月内活动时佩戴，卧床时取下，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

（三）饮食与排便护理

饮食调整：增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水1500-2000ml，避免辛辣刺激性食物。

排便管理：指导顺时针按摩腹部（每日3次，每次10分钟），遵医嘱予乳果糖15ml口服，每日1次，观察排便情况。

（四）心理护理

患者因担心术后恢复效果，存在轻度焦虑。护理措施：

每日与患者沟通，讲解术后恢复进程，分享成功案例。

鼓励家属参与护理，给予情感支持。

指导放松训练（如渐进式肌肉放松法），缓解紧张情绪。

三、护理问题讨论与优化

（一）疼痛管理的持续改进

张护士长：患者目前VAS评分2分，镇痛效果尚可，但需注意PCIA停药后的疼痛反弹。建议：

术后48小时评估是否停用PCIA，改为口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布）维持镇痛。

建立疼痛日志，记录疼痛评分、镇痛措