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两岁腭裂术后护理个案

一、病例介绍

患儿小明（化名），男，2岁，因“先天性腭裂”于2025年10月15日在我院口腔科行腭裂修复术。患儿系足月顺产，出生时即发现上腭部裂隙，裂隙范围达硬腭后缘，伴轻度喂养困难，生长发育略迟缓。术前检查显示无明显手术禁忌证，家长对手术及术后护理配合度良好。

二、术后护理评估

（一）生理状况

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度98%，血压85/55mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：口腔内可见腭部手术切口，覆盖碘仿纱条，无明显渗血。患儿因疼痛偶有哭闹，但无剧烈挣扎。

营养与喂养：术前已进行术前喂养指导，患儿可使用专用腭裂奶嘴进食流质。术后因疼痛及吞咽不适，喂养意愿降低。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）评估，患儿面部表情痛苦，活动减少，偶有哭闹，可被安抚，评分为3分（轻度疼痛）。

（二）心理与社会状况

患儿心理：年龄小，对陌生环境及医护人员存在恐惧，依赖家长，术后因疼痛易烦躁。

家长心理：家长对手术效果及术后护理知识缺乏了解，存在焦虑情绪，担心伤口愈合不良、感染及影响患儿发音。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口暴露、口腔卫生不良有关。

营养失调：低于机体需要量：