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腹腔镜胆囊切除术患者术前术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者女性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予系统治疗。1周前上述症状加重，疼痛频率增加至每日2-3次，遂至我院就诊。腹部超声提示“胆囊结石（多发，最大约1.2cm×0.8cm）、慢性胆囊炎”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入普外科。

入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L；凝血功能正常；心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

诊疗计划

完善术前检查，排除手术禁忌证后，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术前护理评估与措施

（一）生理评估与护理

疼痛管理

患者入院时VAS疼痛评分4分（中度疼痛），遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后疼痛缓解至2分。护理上指导患者采取半卧位，减少胆囊张力；避免进食油腻食物，减轻胆囊收缩刺激；观察疼痛部位、性质及持续时间，及时记录并报告医生。

术前准备

皮肤准备：术前1日备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，重点清洁脐部（用棉签蘸取松节油或生理盐水擦拭，避免损伤皮肤）。

胃肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉中呕吐误吸；术前晚给予开塞露20ml塞肛，促进排便，减少术中肠胀气。

药物准备：术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛1.5g静脉滴注（预防感染）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌）。

基础疾病护理

监测血压每日2次，确保术前血压稳定在140/90mmHg以下；指导患者继续规律服用降压药，避免因停药导致血压波动。

（二）心理评估与护理

患者对腹腔镜手术了解较少，担心手术效果及术后疼痛，存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）。护理措施包括：

健康教育：用通俗易懂的语言讲解腹腔镜手术的优势（创伤小、恢复快、疤痕小）、手术流程及术后注意事项，展示同类手术患者的恢复案例。

心理支持：鼓励患者表达内心顾虑，耐心解答疑问；告知手术医生的经验及科室技术水平，增强患者信心。

家庭参与：指导家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。

（三）术前护理问题与目标

护理问题

护理目标

疼痛：与胆囊炎症刺激有关

术前疼痛控制在VAS评分≤3分

焦虑：与对手术未知有关

患者焦虑缓解，SAS评分降至50分以下

知识缺乏：与对手术不了解有关

患者能复述术前准备要点及术后注意事项

三、术后护理评估与措施

（一）术后即刻评估（返回病房2小时内）

生命体征监测

患者于今日上午9:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术历时45分钟，术中出血约20ml，安返病房时神志清楚，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流管观察

腹部有4个穿刺孔（脐部1个，剑突下及右肋缘下各2个），敷料干燥，无渗血渗液；

留置腹腔引流管1根，引流出少量淡红色血性液体（约10ml），引流管固定妥善，标识清晰。

麻醉恢复期护理

去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸；

每30分钟监测生命体征1次，观察意识、面色及四肢末梢循环；

评估疼痛：术后VAS评分2分（轻度疼痛），遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，疼痛缓解。

（二）术后24小时护理

体位与活动指导

术后6小时：生命体征平稳后改为半卧位，促进腹腔引流，减轻腹部张力；

术后12小时：指导患者床上翻身、活动四肢，预防深静脉血栓；

术后24小时：鼓励患者下床站立或缓慢行走，促进胃肠蠕动恢复（首次下床时需家属陪同，防止体位性低血压）。

饮食护理

术后6小时：可少量饮用温开水，观察有无腹胀、恶心等不适；

术后12小时：如无不适，给予流质饮食（米汤、菜汤等），避免牛奶、豆浆等产气食物；

术后24小时：过渡至半流质饮食（粥、烂面条等），逐渐增加食量。

引流管护理

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；

观察引流液的颜色、性质及量：术后6小时引流液转为淡黄色清亮液体，24小时引流量约50ml；

每日更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。

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