肩关节积液个案护理个案.docVIP

肩关节积液患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李XX，男性，52岁，因“右肩关节疼痛伴活动受限1月，加重3天”于2025年10月12日入院。患者1月前无明显诱因出现右肩关节隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视；3天前提重物后疼痛加剧，夜间痛醒，肩关节肿胀明显，无法完成梳头、穿衣等动作，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。右肩关节明显肿胀，前侧、外侧压痛（+），肩关节主动活动度：前屈60°（正常180°）、外展45°（正常180°）、后伸15°（正常60°），被动活动时疼痛加剧；Dugas征（-），Neer征（+），Hawkins征（+）。

辅助检查：肩关节超声提示“右肩关节腔积液（深度约12mm），冈上肌腱轻度损伤”；X线片未见骨折或脱位；血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）均正常，排除感染性或风湿性疾病。

诊断：右肩关节积液（创伤性）、冈上肌腱损伤（Ⅰ度）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用NRS疼痛数字评分法，患者静息时疼痛评分为4分，活动时为7分，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠约4小时）。

关节功能：日常生活活动能力（ADL）评分65分，主要依赖健侧肢体完成进食、洗漱，无法独立穿衣、系鞋带。

肿胀：右肩关节周径（肩峰至肱骨外上髁连线中点）为32cm，健侧为28cm，肿胀程度中度。

（二）心理