医生介绍脖子的护理个案.docVIP

颈椎间盘突出症合并颈源性头痛患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

职业：办公室行政人员

主诉：反复颈肩部疼痛伴右侧头痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右侧枕部及颞部放射性疼痛，呈搏动性，VAS评分6-7分，疼痛发作时伴头晕、恶心，无呕吐、视物模糊。近1周因工作繁忙，长时间伏案后症状加重，VAS评分升至8分，夜间因疼痛难以入睡，严重影响日常生活。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史、手术史。

体格检查：

颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显，右侧枕大神经出口处压痛（+）。

右侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（+）。

颈椎活动度：前屈20°，后伸15°，左侧屈15°，右侧屈10°，旋转各20°，活动受限伴疼痛加剧。

辅助检查：

颈椎MRI示：C5-C6椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，颈椎退行性改变。

经颅多普勒超声（TCD）示：右侧椎动脉血流速度减慢。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分8分，属于重度疼痛。疼痛性质为颈肩部酸胀疼痛伴右侧搏动性头痛，疼痛部位固定，与颈椎活动相关，符合颈源性头痛特征。

（二）功能障碍评估

采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估患者颈椎功能，入院时NDI评分45分，