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肛周鳞癌术后护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“肛周肿物伴疼痛、出血3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现肛周肿物，伴间歇性疼痛及少量便血，未予重视。近1个月症状加重，肿物逐渐增大，疼痛明显，影响睡眠及排便，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。饮酒史30年，每日约2两白酒，已戒酒3年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可。肛周可见一约3cm×4cm大小肿物，表面破溃，有少量渗血及脓性分泌物，触痛明显，边界欠清，活动度差。指检：距肛门约3cm处可触及质硬肿物，占据肠腔1/2周，指套退出染血。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19935U/ml（参考值0-37U/ml）。肛周肿物活检病理示：（肛周）鳞状细胞癌，中分化。盆腔MRI示：肛周占位性病变，考虑恶性，侵犯皮下脂肪层，未见明显淋巴结转移。

诊断：肛周鳞状细胞癌（T2N0M0）。

治疗方案：完善术前检查及准备后，于入院后第5天在全麻下行“肛周鳞癌扩大切除术+肛周皮肤缺损V-Y皮瓣成形术”。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回骶前引流管1根，尿管1根。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。术后6小时内每30分钟监测一次生命体征，均平稳。

伤口情况：手术切口位于肛周，长约15cm，缝合良好，敷料干燥，无渗血、渗液。骶前引流管固定妥善，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时评分为7分（重度疼痛），患者表情痛苦，呻吟，不敢活动。

管道情况：骶前引流管通畅，引流通畅，颜色及量如上述。尿管通畅，尿液清亮，量约300ml。

排泄情况：术后禁食水，未排便。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后禁食水期间给予静脉营养支持。

（二）心理-社会评估

患者因术后伤口疼痛、担心手术效果及预后，出现焦虑、紧张情绪。患者家属对患者关心照顾，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，及时记录并报告医生。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属正确使用方法。若患者疼痛评分仍≥4分，遵医嘱给予吗啡5-10mg肌肉注射。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位，如侧卧位或平卧位，避免压迫伤口。可通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免牵拉、摩擦伤口。观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。

（二）有感染的危险：与手术创伤、伤口渗液、引流管留置有关

护理目标：患者术后未发生伤口感染、泌尿系统感染等并发症。

护理措施：

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌技术原则，操作前后洗手，戴无菌手套。

伤口护理：术后第1天换药，观察伤口情况，如无异常，以后每2-3天换药一次。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛加剧、发热等感染征象，如有异常及时报告医生。

引流管护理：妥善固定骶前引流管及尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。骶前引流管一般于术后2-3天拔除，尿管于术后5-7天拔除。拔除尿管前夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。

泌尿系统护理：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿路的目的。

抗生素应用：遵医嘱术后应用抗生素预防感染，一般使用2-3天。

（三）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、禁食水有关

护理目标：患者术后营养状况良好，体重无明显下降。

护理措施：

营养支持：术后禁食水期间，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，以满足患者机体需要。

饮食指导：术后第3天，患者肛门排气后，可开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒