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精神卫生机构患者服务管理实施细则

第一条患者入院服务管理

（一）接诊与评估

1.患者首次就诊或转诊入院时，由值班医生进行初步接诊评估，重点观察精神状态、行为表现及主诉症状，记录生命体征（体温、血压、心率等），确认是否存在自伤、攻击或躯体疾病急症风险。初筛评估应在30分钟内完成，形成《入院风险评估表》，明确“低/中/高”风险等级。

2.初筛后24小时内，由主治医生联合护士、心理治疗师组成评估小组，开展多维度详细评估：

（1）精神状况：采用《简明精神病评定量表（BPRS）》《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》等标准化工具量化症状；

（2）躯体健康：核查既往体检报告、近期血常规、肝肾功能及心电图结果，必要时安排针对性检查；

（3）社会功能：通过家属访谈、既往就诊记录了解患者家庭支持、工作/学习能力及社会关系；

（4）安全风险：重点排查自杀意念（如“最近一周是否想过结束生命”）、攻击倾向（如“是否有过伤人毁物行为”）及特殊需求（如孕妇、老年痴呆共病等）。

3.评估结果需经科内讨论确认，高风险患者需立即启动应急预案（如单间隔离观察、24小时专人陪护），并报医务科备案。

（二）信息登记与档案管理

1.患者或法定监护人需填写《患者基本信息登记表》，内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、居住地址、职业、既往病史（含精神科及躯体疾病史）、过敏药物、紧急联系人及关系等。信息需经双人核对，确保真实准确。

2.建立电子与纸质双档案，电子档案采用加密系统管理，仅限授权医护人员访问；纸质档案按年度分类归档，保存期限不低于30年。档案内容涵盖：

（1）入院评估记录、诊断证明、知情同意书；

（2）每日病程记录、治疗方案（含药物名称、剂量、调整依据）、护理观察记录；

（3）心理测评报告、康复训练记录、家属沟通记录；

（4）出院总结、随访计划及后续反馈。

（三）安全检查与物品管理

1.患者入院时，由2名护士（1名同性）陪同进行安全检查，重点排查危险物品（如刀具、绳索、玻璃制品、尖锐饰品、过量药品等），检查过程需全程录音录像（提前告知患者及家属）。

2.私人物品分类管理：

（1）允许保留物品：换洗衣物（无金属纽扣/拉链）、软质水杯、非电子类日用品（如木梳），需登记后由患者自行保管；

（2）暂存物品：手机、现金、首饰等，由护士填写《物品暂存清单》，双方签字确认，出院时凭清单归还；

（3）禁止带入物品：打火机、剪刀、药品（除经医生审核同意的急救药）等，当场告知患者及家属处理方式（如由家属带回或代为销毁）。

（四）家属沟通与知情同意

1.入院24小时内，责任医生需与患者（具备完全民事行为能力时）及家属进行正式沟通，内容包括：

（1）初步诊断及依据；

（2）拟采取的治疗方案（药物、心理治疗、物理治疗等）及可能的副作用；

（3）住院期间的管理制度（如探视时间、活动范围、隐私保护）；

（4）患者权益（如参与治疗决策、投诉渠道、信息保密）；

（5）家属配合事项（如提供病史细节、参与家庭治疗、协助康复训练）。

2.沟通后签署《住院治疗知情同意书》，明确医患双方权利义务。无民事行为能力或限制民事行为能力患者，需由法定监护人签署；紧急情况下无法联系家属时，需经医务科批准并记录备案。

第二条住院期间服务规范

（一）日常照护管理

1.生活起居：根据患者病情制定个性化作息表（如急性期患者保证每日8-10小时睡眠，恢复期患者增加日间活动），护士每日早晚各1次巡查，记录睡眠、饮食及卫生情况（如是否自主洗漱、进食量是否达标）。

2.饮食管理：食堂提供普食、软食、低盐低脂等多种餐型，特殊需求（如糖尿病饮食）由医生开具饮食医嘱，护士核对后执行。进食时护士需观察患者进食速度、是否拒食或暴饮暴食，异常情况立即报告医生。

3.卫生护理：每周组织集体理发、剪指甲（行动不便者由护士协助），督促患者每日刷牙、洗脸；卧床患者每2小时翻身防压疮，每日擦浴1次，保持皮肤清洁干燥。

（二）治疗执行与监测

1.药物治疗：严格执行“三查七对”制度（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间）。精神类药物由责任护士当面发放，监督患者服下，确认无藏药行为（如检查口腔、手缝）。注射类药物需2名护士核对，记录注射部位、反应及时间。

2.副作用监测：服用抗精神病药物患者，每日测量血压、心率；使用抗抑郁药物患者，观察是否出现失眠、焦虑加重；长期服药患者每季度检测肝肾功能、血糖血脂，结果异常及时调整方案。

3.物理治疗（如经颅磁刺激、电休