脑骨折后怎么护理个案.docVIP

颅脑骨折合并脑脊液漏患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤3小时”入院。入院时意识模糊（GCS评分12分：睁眼4分，语言4分，运动4分），左侧额部可见约5cm不规则创口，伴活动性出血；右侧外耳道持续流出清亮液体，鼻前庭可见淡血性液痕迹；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示左侧额骨线性骨折，右侧颞骨岩部骨折，左侧额部头皮血肿，脑实质未见明显出血灶；血常规示白细胞12.5×10?/L，血红蛋白110g/L；肝肾功能、电解质未见异常。

入院诊断：1.开放性颅脑损伤（左侧额骨骨折）；2.闭合性颅脑损伤（右侧颞骨岩部骨折）；3.脑脊液耳漏、鼻漏；4.头皮裂伤。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

有感染的危险：与脑脊液漏、开放性创口有关。

意识障碍：与颅脑损伤导致的脑功能受损有关。

潜在并发症：颅内压增高：与脑水肿、脑脊液循环受阻有关。

躯体活动障碍：与肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

（二）护理目标

患者住院期间无颅内感染、创口感染发生。

意识状态逐渐恢复，GCS评分提升至15分。

颅内压维持在正常范围（70~200mmH?O），无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级以上，可独立完成简单日常活动。

患者焦虑情绪缓解，能