腰背部水肿的护理个案.docVIP

腰背部水肿合并慢性心功能不全患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者王某，男性，72岁，退休教师，因“腰背部进行性水肿伴活动后气促1周”于2025年11月20日入院。

既往史：高血压病史20年，长期服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素治疗；慢性心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）病史5年，规律服用螺内酯、呋塞米及美托洛尔。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。腰背部皮肤明显肿胀，触之凹陷性水肿，范围约30cm×25cm，局部皮肤张力高，皮温略低，无明显发红或破损。双下肢轻度水肿。肺部听诊可闻及散在湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

辅助检查：

血常规：血红蛋白115g/L，白细胞6.8×10?/L，血小板185×10?/L。

生化检查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖7.8mmol/L（空腹）。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）38%，提示左心扩大、收缩功能减退。

胸部CT：双肺轻度淤血，双侧少量胸腔积液。

二、护理评估

（一）身体评估

水肿情况：腰背部水肿最明显，呈凹陷性，指压后凹陷恢复时间约5秒，局部皮肤紧张，无明显压痛。双下肢水肿对称，程度较轻。

循环系统：患者活动后气促明显，休息时可缓解。