左肩刀伤的护理个案.docVIP

左肩刀伤合并肌腱损伤个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：左肩被工地砍刀砍伤1小时，伤口出血不止，活动受限。

现病史：患者于1小时前在工地作业时，因工友操作失误被砍刀砍中左肩，当即出现伤口出血、剧烈疼痛及左上肢活动障碍，由同事紧急送至我院急诊科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

专科检查：左肩前外侧可见一长约8cm的斜行伤口，深达肌层，边缘不整齐，活动性出血明显。左肩关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧，可触及断裂的肌腱断端。左上肢感觉正常，桡动脉搏动存在。

辅助检查：

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围。

X线检查：左肩关节未见骨折及脱位。

超声检查：提示左肱二头肌长头肌腱断裂，肩袖部分损伤。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分（剧烈疼痛），疼痛主要集中在左肩伤口处，活动时加剧。

伤口评估：伤口长度约8cm，深度达肌层，边缘不整齐，有活动性出血，污染程度为中度（可见少量泥沙及油污）。

肢体功能评估：左肩关节主动活动完全丧失，被动活动范围受限（前屈30°，外展20°），肌力0级。

营养状况评估：患者体型中等，近期饮食正常，营养状况良好。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心伤口愈合及肢体功能恢复，表现出明显的焦虑情绪。同时，作为家庭主要经济来源，患者担忧治疗费用及误工影响家庭生活。

（三）护理问题

急性疼痛：与伤口损伤、肌腱断裂及手术创伤有关。

有感染的风险：与伤口污染、开放性损伤有关。

躯体活动障碍：与肌腱断裂、疼痛及制动有关。

焦虑：与担心伤口愈合及肢体功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及伤口护理相关知识。

三、护理目标

患者疼痛程度减轻至NRS评分≤3分。

伤口愈合良好，无红肿、渗液及感染迹象。

患者左肩关节活动功能逐步恢复，术后3个月达到日常生活自理水平。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握术后康复锻炼及伤口护理知识。

四、护理措施

（一）术前护理

急救处理：

止血：立即用无菌纱布覆盖伤口，采用加压包扎止血，同时抬高患肢，减少出血。

止痛：遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，缓解疼痛。

预防休克：建立静脉通路，快速补液，监测生命体征变化。

术前准备：

完善检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查。

皮肤准备：剃除左肩及上臂皮肤毛发，用肥皂水清洗后，再用碘伏消毒。

禁食禁饮：告知患者术前6小时禁食、2小时禁饮，防止麻醉意外。

心理护理：向患者及家属解释手术的必要性及过程，缓解其焦虑情绪。

（二）术后护理

病情观察：

生命体征监测：术后24小时内密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每小时记录1次。

伤口观察：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若渗血较多，及时报告医生处理。

患肢血液循环观察：观察左上肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木或动脉搏动减弱，提示可能存在血管受压或栓塞，需立即报告医生。

疼痛护理：

药物止痛：术后遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次，或根据患者疼痛程度调整用药。

非药物止痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛。

伤口护理：

换药：术后第2天换药，观察伤口愈合情况，用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料。若伤口有红肿、渗液，遵医嘱给予抗生素治疗。

引流管护理：若伤口放置引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质，记录24小时引流量。术后48小时内引流液量少于50ml时，可拔除引流管。

体位护理：

术后患者取平卧位，患肢用枕垫抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

避免患肢受压，可在患肢下垫软枕，保持舒适体位。

功能锻炼：

早期（术后1-2周）：

手指及腕关节活动：指导患者进行手指屈伸、握拳及腕关节屈伸活动，每次10-15分钟，每天3-4次。

肘关节活动：术后第3天开始进行肘关节屈伸活动，逐渐增加活动范围，避免过度用力。

中期（术后3-6周）：

肩关节被动活动：在医生指导下，由护士或家属协助进行肩关节被动前屈、后伸、外展及旋转活动，每次活动范围以患者能耐受为宜，每天2-3次。

主动辅助活动：使用滑轮、悬吊带等辅助工具，进行肩关节主动辅助活动，逐渐增加活动强度。

后期（术后7-12周）：

主动活动：指导患者进行肩关节主动前屈、后伸、外展、旋转及环转活动，每次活