腰椎术后硬膜外血肿护理查房.docVIP

腰椎术后硬膜外血肿患者护理查房记录

一、病例汇报

（一）基本信息

患者：张XX，性别：男，年龄：58岁，住院号：XXXXXX。

入院时间：2025年12月15日，主诉：腰椎间盘突出症术后10小时，突发腰背部剧烈疼痛伴双下肢麻木、无力。

（二）现病史

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年12月14日入院，诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术”。术后返回病房时生命体征平稳，双下肢感觉、运动正常。术后10小时，患者突发腰背部剧烈疼痛，VAS评分9分，伴双下肢麻木、无力，右侧足背伸肌力0级，左侧足背伸肌力1级，鞍区感觉减退，尿潴留。急查腰椎MRI提示：L4/5椎板切除术后，硬膜外可见团片状短T1、长T2信号影，边界不清，考虑硬膜外血肿形成，压迫硬膜囊及神经根。

（三）既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（四）治疗经过

立即予心电监护、吸氧，快速静脉滴注甘露醇250ml脱水降颅压（此处应为降椎管内压力），静脉注射地塞米松10mg减轻神经根水肿。

急查血常规、凝血功能、电解质等，结果回报：血红蛋白120g/L，凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均在正常范围。

神经外科、脊柱外科会诊后，于2025年12月15日23:00在全麻下行“腰椎后路血肿清除术”。术中见硬膜外大量暗红色血凝块，约30ml，彻底清除后，硬膜囊搏动恢复。

术后返回ICU监护，予止血、脱水、营养神经、预防感染等治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

T：36.8℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：99%（吸氧状态下）。

（二）神经系统评估

意识状态：神志清楚，精神差，能正确回答问题。

感觉功能：双下肢痛觉、触觉较术前有所恢复，右侧大腿前侧、小腿外侧仍有麻木感，左侧下肢感觉基本正常。

运动功能：右侧足背伸肌力2级，跖屈肌力3级；左侧足背伸肌力4级，跖屈肌力5级；双下肢直腿抬高试验（+），右侧抬高约20°，左侧抬高约40°。

反射功能：双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

括约肌功能：留置导尿管通畅，尿液清亮，无自主排尿意识。

（三）伤口及引流情况

腰部切口敷料干燥，无渗血、渗液；切口引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml（术后24小时内）。

（四）心理状态

患者因突发病情变化，担心预后，存在焦虑、恐惧情绪，对康复缺乏信心。

（五）实验室及影像学检查

血常规：Hb115g/L，WBC10.5×10?/L，N75%。

生化检查：电解质正常，肝肾功能未见明显异常。

腰椎MRI（术后复查）：硬膜外血肿已清除，硬膜囊无明显受压，神经根形态基本正常。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、血肿压迫神经根有关。

躯体活动障碍：与神经损伤、疼痛有关。

焦虑：与病情突发变化、担心预后有关。

排尿异常：与神经损伤导致括约肌功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及疾病相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用VAS评分法，每4小时评估一次疼痛情况，并记录。

药物止痛：遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次；必要时予吗啡5mg皮下注射（备用）。用药后观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时腰部垫软枕，侧卧位时屈膝屈髋；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可轴线翻身，每2小时一次，避免腰部扭曲。翻身时动作轻柔，保持头、颈、躯干在同一水平线上。

肢体功能锻炼：

早期锻炼：术后第1天开始，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩运动，每次10-15分钟，每日3-4次。

恢复期锻炼：根据患者病情恢复情况，逐渐增加锻炼强度，如直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼（五点支撑法、三点支撑法）等。锻炼时注意观察患者反应，避免过度劳累。

辅助器具使用：病情稳定后，可协助患者佩戴腰围下床活动，腰围选择合适尺寸，佩戴时间不宜过长，一般不超过3个月。

（三）心理护理

沟通交流：护士应多与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属解释病情变化的原因、治疗措施及预后情况，增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心的感受，如焦虑、恐惧等，及时给予疏导。

家庭支持：指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的康复过程。

（四）排尿异常护理

留置导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；每日用0.05%聚