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多发伤术后综合护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年12月20日

诊断：多发伤（右侧股骨中段粉碎性骨折、左侧肋骨多发骨折、创伤性湿肺、头皮裂伤）

手术时间：2025年12月21日（右侧股骨骨折切开复位内固定术）

简要病史：

患者于2025年12月20日因车祸致全身多处疼痛、活动受限1小时入院。入院时意识清醒，生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。急诊CT示右侧股骨中段粉碎性骨折，左侧第4-7肋骨多发骨折，双肺下叶挫伤伴少量胸腔积液。急诊行头皮裂伤清创缝合术后收入骨科病房，于次日在全麻下行右侧股骨骨折切开复位内固定术，术后安返病房。

术后病情：

术后第4天，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。右侧大腿切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，皮温正常。左胸仍有轻度疼痛，深呼吸时加重，无明显胸闷气促。目前留置导尿管已拔除，可自主排尿。饮食睡眠尚可，已开始流质饮食向半流质饮食过渡。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧大腿手术切口长约15cm，敷料清洁干燥，无红肿、渗液，切口边缘皮肤颜色正常。

肢体功能：右侧下肢保持外展中立位，足背动脉搏动良好，趾端血运、感觉正常。左下肢活动正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为2分，翻身或活动时疼痛评分为4分。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

消化系统：肠鸣音正常，已排气排便，无腹胀、腹痛。

泌尿系统：自主排尿通畅，尿液颜色正常。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后较为担忧，担心术后恢复时间长影响工作和生活。家属陪伴良好，能给予患者心理支持，但对术后康复锻炼知识了解不足。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折及肋骨损伤有关

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

体位护理：协助患者保持舒适体位，右侧下肢抬高15-30°，减轻肿胀和疼痛。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用静脉镇痛药物。用药后观察镇痛效果及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、看电视），缓解疼痛。

冷热敷：术后72小时内可给予局部冷敷，减轻肿胀和疼痛；72小时后可给予热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关

护理措施：

皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位。

体位管理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床或减压床垫，减轻局部压力。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，及时更换汗湿的衣物和床单。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（三）有肺部感染的危险：与肋骨骨折、疼痛不敢深呼吸及咳嗽有关

护理措施：

呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸训练，每小时10-15次，每次3-5分钟。鼓励患者有效咳嗽，咳嗽时用双手按压胸部伤口，减轻疼痛。

体位引流：协助患者取半卧位或坐位，利于痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，注意有无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染征象。

环境管理：保持病房空气清新，每日通风2次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染机会。

（四）躯体活动障碍：与骨折术后肢体固定、疼痛有关

护理措施：

康复锻炼指导：根据患者病情制定个性化康复锻炼计划。

术后早期（1-2周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每小时10-15次，每次5-10分钟；踝关节背伸跖屈训练，每小时20-30次。

术后中期（2-4周）：逐渐增加髋关节、膝关节的被动活动，由护士或家属协助进行，活动范围以患者能耐受为宜。

术后后期（4周以后）：鼓励患者进行主动活动，如坐起、站立、行走等，逐步恢复肢体功能。

辅助器具使用：指导患者正确使用助行器、拐杖等辅助器具，避免负重过早。

安全防护：病房内保持地面干燥，避免障碍物，防止患者跌倒。

（五）焦虑：与担心疾病预后、康复时间长有关

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者介绍疾病的治疗过程和预后，增强其信心。

健康教育：向患者及家属详细讲解术后康复锻炼的重要性和方法，让他们了解康复过程，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和生活上的照顾。

四、健康指导

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