小面积烧伤主要护理个案.docVIP

浅二度烧伤患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

患者男性，32岁，因“热油烫伤右手背及右前臂1小时”入院。患者于1小时前在家中烹饪时，不慎被高温热油溅到右手背及右前臂，当即感剧烈疼痛，局部皮肤红肿、起水疱，自行用冷水冲洗10分钟后疼痛稍缓解，为进一步治疗就诊于我院烧伤科。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术及外伤史。

体格检查：

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，痛苦面容。右手背及右前臂可见约5%体表面积（TBSA）的创面，创面基底呈粉红色，可见大小不一的水疱，疱壁完整，部分水疱内充满淡黄色清亮液体，创面周围皮肤红肿，触痛明显，未触及皮下捻发音。四肢活动正常，末梢循环良好。

辅助检查：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；创面分泌物细菌培养结果待回报。

诊断：

右手背及右前臂浅二度烧伤（5%TBSA）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者创面疼痛剧烈，VAS评分8分（0~10分制），疼痛主要与创面组织损伤、神经末梢暴露有关。

皮肤完整性受损：创面水疱形成、皮肤红肿，存在感染风险。

体液平衡：浅二度烧伤创面渗出较多，虽面积较小，但仍需警惕低血容量倾向。

营养状况：患者平素饮食规律，营养状况良好，但烧伤后机体代谢率升高，需评估营养摄入是否满足需求。

（二）心理评估

患者因突发烧伤导致疼痛及外观改变，出现焦虑情绪，担心创面愈合后遗留瘢痕影响手部功能及外观，对治疗及护理存在一定程度的紧张。

（三）社会评估

患者为公司职员，烧伤后无法正常工作，担心影响工作进度及收入，家庭支持系统良好，家属能积极配合治疗护理。

三、护理问题

急性疼痛：与创面组织损伤、神经末梢受刺激有关。

皮肤完整性受损：与烧伤导致的皮肤组织破坏有关。

焦虑：与疼痛、担心创面愈合及预后有关。

有感染的风险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏烧伤创面护理及康复锻炼的相关知识。

四、护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。

创面愈合良好，无感染、瘢痕增生等并发症。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握烧伤创面护理及康复锻炼知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

创面冷疗：入院后继续给予创面冷水湿敷，温度控制在15~20℃，每次20~30分钟，每日3~4次，以降低局部温度，减轻疼痛及渗出。

药物镇痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；疼痛剧烈时临时给予肌肉注射哌替啶50mg，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

舒适护理：保持病室环境安静、光线柔和，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%。指导患者采取舒适体位，避免创面受压，必要时使用软枕支撑患肢。

心理干预：通过与患者沟通，分散其注意力，如听音乐、看视频等，减轻疼痛感知。

（二）创面护理

创面清洁与消毒：每日用生理盐水清洗创面，去除创面分泌物及坏死组织，然后用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤。

水疱处理：对于直径大于1cm的水疱，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽尽疱液，保留疱壁以保护创面；对于较小的水疱，不予处理，让其自然吸收。

创面用药：消毒后在创面涂抹磺胺嘧啶银乳膏，厚度约1mm，每日1次，然后用无菌纱布覆盖包扎，保持创面湿润，促进上皮细胞生长。

包扎护理：包扎时注意松紧适度，避免过紧影响血液循环或过松导致敷料脱落。观察包扎部位的末梢循环，如皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，发现异常及时调整。

感染监测：每日观察创面有无红肿、渗液、异味等感染征象，监测体温及血常规变化，若出现发热、创面脓性分泌物等，及时报告医生处理。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其解释烧伤的愈合过程及预后，告知浅二度烧伤一般不会遗留明显瘢痕，减轻其心理负担。

信息提供：向患者及家属详细介绍治疗护理方案、注意事项及康复锻炼方法，让其了解治疗过程，增强治疗信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予心理安慰，必要时请已康复的烧伤患者分享经验，帮助其树立积极的心态。

（四）营养支持

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以补充机体消耗，促进创面愈合。避免辛辣刺激性食物，以免加重疼痛及炎症反应。

水分摄入：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000~3000ml，以补充创面渗出丢失的水分，促进代谢产物排出。

（五）康复护理

早期功能锻炼：在创面愈合前，指导患者进行患肢的主动运动，如手指屈伸、握拳、腕关节活动等，每日3~4次，每次10~15分钟，以促进血液循环，防止关节僵硬及肌肉萎缩。

创