牵引的护理问题及个案.docVIP

股骨颈骨折骨牵引术个案护理

一、临床案例概述

患者张XX，女性，78岁，因“在家中不慎滑倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形（约45°），缩短约2cm，髋关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。X线检查示：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。入院诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）、高血压病2级（中危）。

鉴于患者年龄较大，骨折移位明显，且合并高血压，经骨科团队评估后，决定先行右下肢皮肤牵引术，以缓解疼痛、纠正畸形、维持骨折对位，为后续手术治疗（人工股骨头置换术）创造条件。牵引重量为体重的1/12，即约4kg。

二、护理问题分析

根据患者的病情及牵引治疗需求，结合临床观察，梳理出以下主要护理问题：

（一）疼痛

相关因素：骨折端移位刺激周围组织、肌肉痉挛、牵引重量过大或牵引角度不当。

临床表现：患者主诉右髋部及大腿持续性疼痛，NRS疼痛评分7分（中度疼痛），表情痛苦，翻身困难。

（二）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：

皮肤牵引带直接压迫局部皮肤，尤其是骨隆突处（如髂前上棘、股骨大转子、足跟）。

患者因疼痛活动受限，局部皮肤长期受压、摩擦。

老年患者皮肤弹性差、血运相对不足，易发生压疮。

（三）有牵引效能降低或失效的风险

相关因素：

牵引重量不足或过重。

牵引带松动、移位或脱落。

患者体位不当（如身体过度倾斜、足部抵住床尾）。

牵引绳与滑轮不垂直、牵引绳受阻。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）

相关因素：

骨折后血液处于高凝状态。

长期卧床、下肢活动减少，静脉回流缓慢。

牵引带压迫静脉，影响血液循环。

（五）焦虑与知识缺乏

相关因素：

对骨折预后及手术风险的担忧。

对牵引治疗的目的、注意事项不了解。

环境陌生、角色改变。

临床表现：患者情绪紧张，反复询问病情及治疗方案，对牵引治疗存在恐惧心理。

三、护理措施实施

针对上述护理问题，制定并实施了以下系统化护理措施：

（一）疼痛护理

有效评估：使用NRS疼痛评分量表每4小时评估1次疼痛程度，观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状。

牵引调整：协助医生每日检查牵引装置，确保牵引角度正确（髋关节屈曲15°-20°，膝关节屈曲15°-20°），牵引重量适宜。若患者疼痛加剧，及时报告医生，排除牵引重量过大或角度不当的可能。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）口服，必要时加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h）。用药后30分钟评估止痛效果。

非药物止痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。

为患者提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。

必要时可采用冷敷（受伤48小时内）或热敷（受伤48小时后）缓解局部疼痛，但需注意避免冻伤或烫伤。

（二）皮肤完整性护理

牵引带护理：

牵引带内衬棉垫，保持平整、干燥，避免褶皱。

每日检查牵引带的松紧度，以能伸入1-2指为宜，避免过紧压迫皮肤或过松影响牵引效果。

每2-4小时检查牵引带边缘及骨隆突处皮肤情况，观察有无发红、水疱、破损。

体位护理与减压：

指导患者在保持牵引有效体位的前提下，适当进行轴式翻身（即翻身时保持头、颈、躯干、下肢在同一水平线上），每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

在骨隆突处（如足跟、骶尾部）垫软枕或气垫圈，减轻压力。

保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。

皮肤清洁与保护：

每日用温水清洁皮肤，尤其是牵引带覆盖区域，动作轻柔，避免用力擦拭。

皮肤干燥者可涂抹适量润肤露，保持皮肤滋润。

若发现皮肤发红，及时用50%硫酸镁溶液湿敷或涂抹赛肤润等皮肤保护剂，并增加翻身及按摩次数。

（三）牵引效能维护

保持有效牵引：

每日核对牵引重量，确保牵引锤悬空，无落地或靠床现象。

检查牵引绳是否与滑轮垂直，有无扭曲、受阻，滑轮是否灵活。

指导患者及家属不可随意增减牵引重量或改变牵引方向。

维持正确体位：

患者取仰卧位，床头抬高15°-30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。

保持患肢外展中立位（外展15°-30°），避免内收、内旋，防止骨折移位。可在双腿之间放置软枕。

告知患者不可擅自改变体位，如身体过度向健侧倾斜、足部抵住床尾等，以免影响牵引效果。

观察与记录：

每日观察患肢末梢血运（皮肤颜色、温度、足背动脉搏动）、感觉及运动功能，若出现肢端苍白、发凉、麻木、足背动脉搏动减弱或消失，提示血液循环障碍，需立即报告医生处理。

定期复查X线，评估骨折对位情况，根据结果调整牵引重量或角度。

（四）深静脉血栓预防

基础预防：