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急性心肌梗死合并心源性休克患者的紧急救护个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日14:30

入院科室：心血管内科重症监护室（CCU）

联系方式：家属提供（按要求隐去）

二、主诉

突发胸骨后剧烈疼痛2小时，伴大汗、呼吸困难及意识模糊10分钟。

三、现病史

患者于2025年10月15日12:30无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩、左臂内侧放射，伴恶心、呕吐胃内容物1次。自行服用“硝酸甘油”1片（0.5mg）舌下含服，症状无缓解。14:20左右，患者出现呼吸困难、面色苍白、四肢湿冷，随后意识模糊，家属立即拨打120急救电话。急救人员到达现场时，患者血压测不出，心率130次/分，呼吸30次/分，SpO?82%，立即给予吸氧、建立静脉通路、心电监护，并紧急转运至我院。

入院途中，患者出现心室颤动，急救人员立即予200J双向波电除颤1次，转为窦性心律，心率110次/分。转运至我院急诊时，患者血压80/50mmHg，意识呈嗜睡状态，烦躁不安，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音。急诊查心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克”，立即予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、吗啡5mg静脉注射止痛，并紧急行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

四、既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右。

2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”，血糖控制不佳（空腹血糖7-9mmol/L）。

否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

五、体格检查

生命体征：T36.2℃，P110次/分，R28次/分，BP85/55mmHg（多巴胺维持下），SpO?90%（面罩吸氧5L/min）。

意识状态：嗜睡，烦躁不安，呼之能应，对答不切题。

皮肤黏膜：面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，皮肤弹性差。

心肺听诊：心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，四肢肌力4级，病理征未引出。

六、辅助检查

（一）实验室检查

检查项目

结果

参考值

肌钙蛋白I（cTnI）

15.6ng/mL

0.04ng/mL

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

280U/L

25U/L

乳酸脱氢酶（LDH）

520U/L

109-245U/L

血糖（GLU）

12.5mmol/L

3.9-6.1mmol/L

血肌酐（Cr）

110μmol/L

53-106μmol/L

血钾（K?）

3.8mmol/L

3.5-5.5mmol/L

血钠（Na?）

138mmol/L

135-145mmol/L

血气分析（面罩吸氧5L/min）

pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L

pH7.35-7.45，PaO?80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg，BE-3至+3mmol/L

（二）影像学检查

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。

胸部X线片：双肺纹理增多，心影增大，提示肺水肿。

冠状动脉造影：左前降支（LAD）近段完全闭塞，左回旋支（LCX）中段狭窄70%，右冠状动脉（RCA）中段狭窄60%。

七、初步诊断

急性广泛前壁心肌梗死（Killip分级Ⅳ级）

心源性休克

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

八、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：心源性休克导致组织灌注不足，表现为血压低、心率快、四肢湿冷。

呼吸系统：肺水肿导致呼吸困难、低氧血症。

神经系统：意识模糊、烦躁不安，提示脑灌注不足。

代谢系统：应激性高血糖，乳酸升高（提示组织缺氧）。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病、病情危重，表现出恐惧、焦虑情绪；家属对疾病预后担忧，心理压力大。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：意识模糊、烦躁不安，风险等级为高风险。

压疮风险：卧床、营养不良、水肿，风险等级为高风险。

深静脉血栓风险：卧床、血流缓慢，风险等级为中风险。

九、护理问题

组织灌注不足：与心肌梗死导致心输出量减少、心源性休克有关。

气体交换受损：与肺水肿、肺淤血有关。

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

有跌倒/坠床的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。

有压疮的风险：与卧床、营养不良、水肿有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、康复知识不了解有关。

十、护理目标

短期目标（24小时内）：

患者血压维持在90/60mmHg以上，四