腰椎摘除手术后护理查房.docVIP

腰椎间盘摘除术后护理查房

一、查房开场

主持人（责任护士）：各位老师上午好，今天我们进行15床患者李建国的术后护理查房。患者因“腰椎间盘突出症”行腰椎间盘摘除术，术后第3天，目前恢复情况稳定但存在潜在风险。本次查房旨在明确当前护理重点，优化康复方案，确保患者顺利出院。请责任护士汇报病史，管床护士补充护理措施，护士长进行指导。

二、病例汇报（责任护士）

（一）基本信息

患者李建国，男，58岁，退休工人，初中文化，已婚。因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后缓解，未系统治疗。1周前搬重物后症状加重，疼痛VAS评分8分（静止），活动时达10分，无法行走，夜间痛醒。入院后完善腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出（中央型），压迫左侧神经根。经保守治疗无效后，于2025年12月23日在全麻下行“L4/5椎间盘摘除+椎管减压术”，手术时长120分钟，术中出血约150ml，未输血。

（三）术后病情

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腰背部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿，压痛（±）。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（芬太尼），目前VAS评分2分（静止），翻身时3-4分，已停用镇痛泵，改为口服塞来昔布（200mgbid）。

活动情况：绝对卧床，轴线翻身（每2小时1次），可自主进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，双下肢肌力4级（左下肢稍弱），感觉正常，足背动脉搏动可触及。

排尿排便：术后留置导尿管，24小时尿量约1800ml，尿液清亮，计划今日拔除导尿管；术后未排便，无腹胀。

实验室检查：术后血常规、生化指标正常，凝血功能无异常。

三、护理评估（管床护士）

（一）生理功能评估

疼痛：静止时VAS2分，翻身、咳嗽时疼痛加重（VAS4分），疼痛部位为腰背部切口及左下肢（较术前明显减轻）。

躯体活动能力：Barthel指数评分60分（部分依赖），需协助翻身、转移，自主进食、洗漱。

排尿功能：留置导尿期间尿液通畅，但患者主诉“有尿意但无法自主排出”（拔管前膀胱功能训练不足）。

营养状况：术后进食半流质（粥、鸡蛋羹），每日摄入量约1200kcal，体重无明显变化，白蛋白35g/L（正常低限）。

（二）心理社会评估

患者因担心术后复发、长期卧床影响生活，出现焦虑情绪（HAMA评分12分，轻度焦虑）；家属陪护积极，但对康复锻炼知识掌握不足（如轴线翻身方法不规范）。

（三）风险评估

深静脉血栓（DVT）：Caprini评分6分（高危）——年龄＞50岁、手术时长＞1小时、卧床＞3天。

压疮：Braden评分18分（低危）——皮肤完整，营养中等，但需加强翻身。

跌倒/坠床：Morse评分45分（中危）——术后虚弱、行动依赖。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理措施：

体位管理：保持脊柱中立位，翻身时严格执行轴线翻身法（2人协作：一人固定肩部，一人固定髋部，同步翻身，避免扭曲），翻身角度＜45°，使用腰枕支撑。

药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服，观察药物不良反应（如胃肠道不适）。

非药物镇痛：指导患者进行腹式呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），播放舒缓音乐转移注意力；局部冷敷（术后48小时内）减轻切口肿胀。

疼痛监测：每4小时评估VAS评分，记录疼痛部位、性质、诱发因素。

效果评价：术后第3天VAS评分维持在2-4分，患者可耐受，未出现疼痛剧烈或药物不良反应。

（二）躯体活动障碍：与术后卧床、疼痛限制有关

护理措施：

早期康复训练：

踝泵运动：指导患者踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组（促进下肢血液循环）。

股四头肌收缩训练：膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，保持10秒后放松，每组30次，每日3组（增强下肢肌力）。

腰背肌等长收缩训练：仰卧位，收缩腰背部肌肉，保持5秒，每组15次，每日2组（术后第3天开始，避免过度用力）。

下床指导：计划术后第5天佩戴腰围下床（腰围需覆盖腰背部，松紧度以能插入1指为宜），下床时遵循“平卧→侧卧→坐起→站立”步骤，避免突然用力。

辅助工具：准备助行器，指导患者正确使用（双手握柄，身体前倾，步伐不宜过大）。

效果评价：患者可自主完成踝泵运动，股四头肌收缩有力，未出现活动后疼痛加剧。

（三）排尿异常：与留置导尿、膀胱功能未恢复有关

护理措施：

拔管前准备：术后第3天夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱收缩功能；拔管前半小时予开塞露纳肛（刺激排尿反射）。

拔管后护理：拔管后鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），听流水声、热敷下腹部诱导排尿；若拔管后6小时未排尿，及时