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垫付医疗费合同模板

合同双方基本信息

支付方（以下简称“甲方”）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

收款方（以下简称“乙方”）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

垫付事由与背景

甲方因乙方（或乙方指定的患者：姓名：________________________，身份证号：________________________，诊断情况：________________________）在（医院名称：________________________）因（疾病名称：________________________）就医，且乙方属于（保险公司名称：________________________）的（保险产品名称：________________________）的被保险人/受益人，但当前（原因：________________________，如理赔流程长/等待期/免赔额/超出保额/无保险/拒赔等），无法及时获得全额医疗费用赔付；或乙方个人经济困难，无力立即支付全额医疗费用。基于上述情况，甲方同意先行垫付乙方的部分或全部医疗费用。相关的医疗证明文件包括但不限于：诊断证明、住院单、费用清单等，由乙方提供或确认。

垫付医疗费用明细

经双方确认，本次甲方同意垫付的医疗费用总金额为人民币（大写）：________________________元整（￥：________________________），具体费用明细如下：

（一）________________________，金额：人民币________________________元；

（二）________________________，金额：人民币________________________元；

（三）________________________，金额：人民币________________________元；

（四）________________________，金额：人民币________________________元；

（五）其他费用：________________________，金额：人民币________________________元；

支付方式与时间

甲方同意通过（银行转账/现金交付）方式，于（具体日期或条件：________________________）将上述垫付医疗费用总金额支付至乙方指定的以下账户或直接交付乙方：

（一）如选择银行转账：

收款账户名称：________________________

收款银行名称：________________________

收款银行账号：________________________

（二）如选择现金交付：

甲方将现金直接交付乙方本人或其授权代表。

还款安排

乙方确认，上述垫付款项将通过（来源：________________________，如保险赔偿金/社会救助/个人筹款等）进行偿还。乙方应于（还款时间：________________________，如乙方获得保险赔付/社会救助/个人筹款后30个工作日内）将上述垫付的全部医疗费用总金额人民币（大写）：________________________元整（￥：________________________）偿还给甲方。还款方式为（银行转账/现金交付）。

乙方应将还款支付至甲方指定的以下账户：

（一）银行转账：

收款账户名称：________________________

收款银行名称：________________________

收款银行账号：________________________

（二）现金交付：

甲方指定收款人：________________________，地址：________________________

利息约定

若乙方未按照本合同约定按时足额偿还垫付款项，则自还款期限届满之日的次日起，就逾期未偿还的全部款项，按（利率标准：如年利率百分之___）计算并支付逾期利息。逾期利息计算方式为：逾期本金×逾期天数×逾期利率。双方确认，逾期利率不高于中国银行同期贷款市场报价利率（LPR）的四倍。

费用承担

本合同项下的垫付医疗费用（指上述明细所列金额）由甲方先行支付。如该