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腹外伤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，35岁，因“腹部外伤后腹痛、腹胀6小时”入院。患者于6小时前因车祸撞击腹部，当即感腹部剧烈疼痛，呈持续性，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。急诊行腹部CT检查示：腹腔内游离气体，肝右叶挫伤，脾破裂可能，腹腔积液。急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约1500ml，肝右叶有一长约3cm的裂伤，深约1.5cm，脾上极有一长约4cm的裂伤，活动性出血，行肝破裂修补术+脾切除术。术后安返病房，目前为术后第3天。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

专科情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音弱，约1次/分。腹腔引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/24h。胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色胃液。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白95g/L，血小板150×10?/L。血生化示谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白30g/L，肌酐80μmol/L，尿素氮5mmol/L。

护理诊断：

疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关。

体液不足：与手术失血、胃肠减压有关。

有感染的危险：与手术切口、腹腔引流管有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠功能未恢复有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

护理措施：

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，必要时4-6小时重复一次。保持病室安静，减少刺激，指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

体液管理：密切观察患者生命体征及尿量变化，记录24小时出入量。遵医嘱静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，定期换药。严格执行无菌操作，护理腹腔引流管时，注意保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质和量，定期更换引流袋。遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次。

营养支持：患者术后禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、普食。

心理护理：关心患者，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解疾病的治疗和护理过程，增强患者的信心。

二、护理问题讨论

（一）疼痛管理

问题：患者术后第3天仍诉腹部疼痛，评分5分（数字评分法），影响睡眠。

讨论：

疼痛原因分析：

手术创伤：手术切口及腹腔内组织损伤是导致疼痛的主要原因。

腹腔引流管刺激：腹腔引流管刺激腹膜可引起疼痛。

胃肠功能未恢复：胃肠蠕动减弱或消失，导致腹胀，加重疼痛。

护理措施优化：

评估疼痛程度：使用数字评分法或面部表情评分法定期评估患者疼痛程度，及时调整止痛药物的剂量和给药时间。

非药物止痛措施：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等。

调整体位：协助患者采取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

观察药物疗效：观察止痛药物的起效时间、维持时间及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

（二）体液平衡

问题：患者术后第3天尿量约800ml/24h，较前减少。

讨论：

尿量减少原因分析：

液体入量不足：患者术后禁食，胃肠减压引出大量胃液，导致液体入量不足。

肾功能异常：手术创伤、失血等因素可能导致肾功能受损，引起尿量减少。

电解质紊乱：低钾血症、低钠血症等电解质紊乱可导致尿量减少。

护理措施优化：

增加液体入量：遵医嘱增加静脉补液量，补充晶体液和胶体液，维持有效循环血量。

监测肾功能：定期监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，观察尿量变化，必要时遵医嘱使用利尿剂。

纠正电解质紊乱：定期监测电解质水平，如血钾、血钠、血钙等，根据结果及时补充电解质。

（三）感染预防

问题：患者术后第3天体温37.8℃，白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

讨论：

感染原因分析：

手术切口感染：手术切口污染、术后换药不及时等因素可能导致手术切口感染。

腹腔内感染：腹腔内积血、积液是细菌良好的培养基，容易引起腹腔内感染。

肺部感染：患者术后卧床，活动减少，呼吸道分泌物不易排出，容易引起肺部感染。

护理措施优化：

切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质和量，定期更换引流袋，严格执行无菌操作。

肺部护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进呼吸道分泌物排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

抗生素使用：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。