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神经外科脑挫裂伤护理常规

一、护理评估

（一）入院评估

病史评估：详细询问患者受伤时间、原因、部位、伤后意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、有无中间清醒期，以及既往有无高血压、糖尿病、脑血管疾病等基础病史。

症状体征评估：重点观察意识障碍程度（采用格拉斯哥昏迷评分GCS）、瞳孔大小及对光反射（双侧对比，观察是否对称、灵敏）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，尤其注意有无颅内压增高导致的血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢），以及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、癫痫发作等症状。

辅助检查评估：查看头颅CT/MRI报告，明确脑挫裂伤的部位、范围、有无颅内出血、水肿及中线移位等情况，同时评估血常规、凝血功能、电解质等实验室检查结果。

（二）持续评估

意识状态：每30分钟-1小时评估1次，病情稳定后可逐渐延长评估间隔，若出现意识障碍加重（如嗜睡转为昏迷、GCS评分下降≥2分），立即报告医生。

瞳孔变化：每30分钟-1小时观察1次，若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即通知医生并做好抢救准备。

生命体征：每30分钟-1小时监测1次，重点监测血压（维持在120-140/80-90mmHg，避免血压过高加重脑水肿、过低导致脑灌注不足），体温超过38.5℃时及时采取降温措施，警惕中枢性高热。

其他：观察患者头痛、呕吐情况（呕吐物的量、颜色、性质），肢体活动及感觉功能，有无癫痫发作，以及伤口渗血、渗液情况（针对手术患者）。

二、护理措施

（一）体位护理

清醒患者：采取床头抬高15°-30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），保持颈部放松，避免颈部受压影响脑部供血。

昏迷患者：采取平卧位，头偏向一侧，定时翻身（每2小时1次），翻身时保持头部与躯干同步，避免头部剧烈晃动，防止加重脑损伤；翻身时观察皮肤受压情况，预防压疮。

（二）病情观察与护理

颅内压增高护理：密切观察颅内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿），遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇、甘油果糖），输注脱水剂时速度要快（250ml甘露醇30分钟内输完），观察用药后反应（如尿量、电解质变化），防止脱水过度导致电解质紊乱。

癫痫护理：遵医嘱按时服用抗癫痫药物，不可擅自停药、减药；发作时立即平卧，头偏向一侧，解开衣领、腰带，放置压舌板（避免舌咬伤），保持呼吸道通畅，记录发作时间、持续时间、发作症状，发作后及时清理口腔分泌物，观察患者意识恢复情况。

高热护理：中枢性高热患者采用物理降温（冰袋、冰帽冷敷头部、颈部、腋窝等大血管处，温水擦浴），必要时遵医嘱使用降温药物；监测体温变化，每30分钟记录1次，同时注意保暖，避免受凉。

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅：清醒患者鼓励自主咳嗽、咳痰；昏迷患者定时吸痰（每2小时1次，必要时随时吸痰），吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。

气道湿化：遵医嘱给予雾化吸入（如生理盐水、化痰药物），稀释痰液，便于咳出；对于气管插管或气管切开患者，严格执行气管插管/切开护理常规，定期更换敷料，预防感染。

预防肺部感染：定时翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；保持病室空气流通，定时开窗通风，减少探视人员，避免交叉感染。

（四）饮食与营养护理

清醒患者：伤后4-6小时无呕吐者，可给予流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质、普食；饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主（如瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果），避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，防止用力排便导致颅内压增高。

昏迷患者：伤后24-48小时内禁食，遵医嘱给予胃肠外营养（静脉输注营养液），待胃肠功能恢复后，逐渐给予鼻饲饮食，鼻饲时抬高床头30°-45°，防止鼻饲液反流误吸；鼻饲后用温水冲管，保持胃管通畅，定期更换胃管。

（五）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：定时为患者擦浴、更换衣物，避免汗液、尿液刺激皮肤；对于大小便失禁患者，及时清理大小便，更换纸尿裤，必要时使用护臀膏，预防肛周皮肤糜烂。

预防压疮：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤；在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）放置气垫、软枕，减轻局部压力；评估皮肤情况，若出现皮肤发红、发紫，及时采取减压措施。

（六）引流管护理（针对手术患者）

妥善固定引流管：将引流管固定在床头，避免扭曲、受压、脱落，引流袋位置低于床头（防止引流液反流导致颅内感染）。

观察引流液：每小时观察1次引流液的量、颜色、性质，正常引流液为淡红色，量逐渐减少；若引流液量突然增多、颜色鲜红，提示可能有颅内出血，立即报告医生；若引流液浑浊、有异味，提示可能发生颅内感染，及时送检引流液。

保持引流管通畅：定时挤压引流管（从近端向远端挤压），防止血块堵塞；遵医嘱拔管，拔管后观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等情况。

（七）用药护理

脱水剂：遵医嘱按时、按量输注，观察用药