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乳腺癌术后患者护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：陈女士

年龄：48岁

职业：中学教师

入院时间：2025年8月15日

主诉：发现右侧乳腺肿块1个月，伴轻微胀痛。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：母亲曾患乳腺癌，于55岁时病逝。

诊断与治疗：

患者入院后完善相关检查，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限可见一大小约2.5cm×2.0cm的低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见血流信号。乳腺钼靶检查显示右侧乳腺外上象限可见高密度肿块影，边缘毛刺状，BI-RADS分级为4C级。进一步行乳腺肿块穿刺活检，病理结果提示为右侧乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化结果：ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（约30%）。

结合患者病情及身体状况，经多学科会诊后，于2025年8月20日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，手术过程顺利，术中切除右侧乳腺及腋窝淋巴结，术后病理检查显示腋窝淋巴结未见转移（0/15）。术后患者安返病房，给予心电监护、吸氧、静脉补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右侧胸部切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，影响睡眠。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好。

营养状况：患者术前体重58kg，术后因疼痛及食欲减退，进食量减少，目前体重56kg，血清白蛋白35g/L，轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对手术效果及术后恢复存在担忧，担心术后乳房缺失影响外观及夫妻关系，同时因住院治疗影响工作，存在焦虑情绪。患者丈夫及子女对其关心支持，但患者本人性格内向，不愿过多表达内心感受。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

焦虑：与担心手术效果、术后外观改变及疾病预后有关。

躯体活动障碍：与手术切口疼痛、敷料包扎限制有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后食欲减退、消化吸收功能下降有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复、功能锻炼及后续治疗的相关知识。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，睡眠质量改善。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者右侧上肢活动能力逐渐恢复，能够完成日常生活活动。

患者营养状况改善，体重逐渐恢复至术前水平，血清白蛋白≥38g/L。

患者掌握乳腺癌术后康复、功能锻炼及后续治疗的相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，或口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

非药物止痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，如半卧位或健侧卧位，避免压迫手术切口。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解疼痛和焦虑情绪。

分散注意力：通过播放患者喜欢的音乐、与患者聊天、阅读等方式分散其注意力，减轻疼痛感受。

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免牵拉伤口，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。

认知干预：向患者讲解乳腺癌术后乳房缺失的原因及治疗的必要性，告知患者可以通过佩戴义乳、乳房重建等方式改善外观，减轻其对外观改变的担忧。同时，向患者及其家属介绍术后康复的重要性及方法，让患者了解积极配合治疗和护理对疾病预后的影响。

家庭支持：鼓励患者丈夫及子女多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。同时，指导家属与患者进行有效的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。

（三）躯体活动障碍护理

早期活动指导：术后第1天，协助患者进行右侧手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。术后第2-3天，指导患者进行肘关节的屈伸活动，逐渐增加活动范围。术后第4-5天，开始进行肩关节的前屈、后伸活动，避免外展动作。术后1周，逐渐进行肩关节的外展、旋转活动，如爬墙运动、梳头运动等，每次10-15分钟，每日2-3次。

肢体肿胀护理：抬高右侧上肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者进行右侧上肢的向心性按摩，从手指开始，逐渐向上按摩至腋窝，每次5-10分钟，每日2-3次。