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老年性精神病护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年11月29日15:00

查房地点：老年精神科三病区示教室及302病房

主查人：李护士长（副主任护师，老年精神科专科护士）

参加人员：责任护士张护士、李护士，实习护士王同学、刘同学，值班医生赵医生

查房对象：患者陈XX，女，78岁，住院号：2025081234

二、责任护士汇报病例

（一）一般资料

患者陈XX，女，78岁，丧偶，育有1子1女，均在外地工作，平日独自居住。因“记忆力减退5年，言行紊乱伴情绪波动2月”于2025年8月12日入院。入院诊断：阿尔茨海默病（中度）、高血压病2级（很高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现记忆力减退，表现为经常忘记刚说过的话、找不到常用物品，初期未重视。2年前症状加重，外出后多次迷路，无法独立完成购物、做饭等日常事务，遂至当地医院就诊，诊断为“阿尔茨海默病（轻度）”，予口服多奈哌齐5mgqd治疗，症状稍有缓解。

2月前，患者出现明显言行紊乱：夜间不睡觉，在房间内来回走动、翻找东西，大声自言自语；认知障碍加重，不认识前来探望的女儿，将护理人员误认为“陌生人”并推搡；情绪波动显著，时而沉默寡言、独自流泪，时而烦躁易怒、摔砸物品；生活完全不能自理，需他人协助进食、穿衣、如厕，偶有尿失禁。家属无法照料，遂送入我院治疗。

（三）既往史与用药史

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd；冠心病史5年，平日服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。无糖尿病、脑血管疾病史，无精神疾病家族史。

用药史：入院后予多奈哌齐10mgqd（改善认知）、利培酮0.5mgbid（控制精神症状）、硝苯地平控释片30mgqd（降压）、阿司匹林肠溶片100mgqd（抗血小板）、阿托伐他汀钙片20mgqn（调脂）。

（四）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识与精神状态：意识清楚，定向力障碍（时间、地点、人物定向均不能），注意力不集中，言语表达混乱，存在视幻觉（称“房间里有小孩跑”）和被害妄想（认为“有人要偷我的钱”）。

躯体评估：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

ADL评分：Barthel指数15分（完全依赖）。

（五）实验室及辅助检查

血常规：WBC6.8×10?/L，Hb115g/L，PLT185×10?/L（正常）。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常；总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.3mmol/L（正常）。

头颅MRI：脑萎缩，以颞叶、海马区萎缩为主。

心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变（符合冠心病表现）。

三、护理问题与护理措施（重点讨论）

（一）主要护理问题

结合患者病情，责任护士提出以下5项优先护理问题：

有暴力行为的危险：与幻觉、妄想、认知障碍导致的情绪激动有关。

睡眠形态紊乱：与疾病本身、环境改变、精神症状有关。

生活自理能力缺陷：与认知障碍、躯体功能减退有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床或活动受限、尿失禁有关。

营养失调：低于机体需要量：与进食困难、消化吸收功能减退有关。

（二）重点护理措施讨论

1.针对“有暴力行为的危险”的护理措施

李护士长提问：患者存在视幻觉和被害妄想，多次出现推搡护理人员的行为，如何预防其暴力行为发生？

张护士回答：我们主要从环境干预、沟通技巧、症状观察三方面入手：

环境干预：保持病房安静、光线柔和，避免摆放尖锐物品（如水果刀、剪刀）和玻璃制品；患者床旁设置护栏，防止坠床；尽量固定护理人员，减少陌生感。

沟通技巧：与患者交流时，保持微笑、语气温和，避免使用命令式语言（如“你必须睡觉”）；当患者出现幻觉时，不否定、不争论，而是温和引导（如“我知道你看到了小孩，但现在房间里很安全，我们一起坐下来休息好吗？”）；若患者情绪激动，立即转移其注意力（如递上她喜欢的手帕）。

症状观察：每班护士每15分钟巡视一次，重点观察患者的面部表情、肢体动作（如握拳、瞪眼），一旦出现烦躁迹象，及时干预。

李护士长补充：还要注意药物疗效观察——患者服用利培酮0.5mgbid，需观察精神症状是否缓解，同时警惕药物副作用（如锥体外系反应、体位性低血压）。另外，家属探视时，要提前告知家属避免提及患者敏感的话题（如“你怎么连我都不认识了”），以免刺激患者。

2.针对“睡眠形态紊乱”的护理措施