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一例ERCP术后患者的护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“反复上腹痛伴皮肤巩膜黄染1周”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤巩膜明显黄染，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素128μmol/L，直接胆红素86μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶220U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L。腹部B超提示：胆总管扩张，内径约1.2cm，内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，考虑胆总管结石。入院诊断：胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸、高血压病1级（中危）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于入院第3天在全麻下行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+胆总管结石取出术+鼻胆管引流术（ENBD）。手术过程顺利，术后安返病房，鼻胆管引流通畅，引出淡黄色胆汁。术后给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抗感染、补液、营养支持等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：患者皮肤巩膜黄染，右上腹疼痛，食欲减退，睡眠质量下降。实验室检查提示肝功能异常，胆红素升高。

心理评估：患者对手术存在恐惧和焦虑，担心手术效果及术后并发症。

社会评估：患者家属对患者关心，能提供良好的支持。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。术后2小时监测体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：患者全麻清醒后，意识清楚，定向力正常。

管道护理：鼻胆管引流通畅，引出淡黄色胆汁，量约200ml/h；胃肠减压管引流通畅，引出少量淡黄色胃液。

腹部体征：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

疼痛评估：患者主诉右上腹轻度疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。

实验室检查：术后复查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能：总胆红素82μmol/L，直接胆红素56μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L。

四、护理问题

根据患者的病情及护理评估，提出以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、胆道梗阻有关。

有感染的风险：与手术操作、留置管道有关。

体液不足：与禁食水、胃肠减压、引流液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食水、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心手术效果及术后并发症有关。

知识缺乏：缺乏ERCP术后护理及康复知识。

潜在并发症：出血、穿孔、急性胰腺炎、胆道感染等。

五、护理措施

（一）术前护理措施

心理护理：向患者及家属详细介绍ERCP手术的目的、方法、过程及注意事项，减轻患者的恐惧和焦虑心理。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

术前准备：

协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图、胸片等。

术前禁食水8小时，禁饮4小时。

术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌注，以减少消化道分泌物；给予地西泮10mg肌注，以镇静。

备皮：范围为上腹部及双侧腹股沟区。

建立静脉通路，以便术中用药。

（二）术后护理措施

病情观察：

密切监测患者的生命体征，每30分钟测量1次，直至病情稳定。

观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及湿度等。

观察患者的腹部体征，如腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及肌紧张等，及时发现有无穿孔、出血等并发症。

观察鼻胆管引流液的颜色、性质及量，如引流液为血性或胆汁量突然减少或增多，应及时报告医生。

观察胃肠减压管引流液的颜色、性质及量。

管道护理：

鼻胆管护理：妥善固定鼻胆管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。每日更换引流袋，严格无菌操作。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。

胃肠减压管护理：妥善固定胃肠减压管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格无菌操作。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。

疼痛护理：

评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的护理措施。如疼痛评分≤3分，可给予心理安慰、分散注意力等方法缓解疼痛；如疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌注。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

饮食护理：

术后禁食水，待胃肠功能恢复，肛门排气后，可逐渐给予流质饮食、半流质饮食，直至普通饮食。

饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。

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