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脑外科术后营养缺乏患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。患者既往有高血压病史10年，未规律服药。术后第3天，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分10分（E3V2M5），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级。实验室检查提示血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，血红蛋白90g/L，总淋巴细胞计数0.8×10?/L，提示存在中度营养不良。

二、护理评估

（一）营养状况评估

主观全面评定（SGA）：患者近3个月体重下降约5kg，占原体重的8%；近1周因意识障碍无法经口进食；存在肌肉消耗、皮下脂肪减少等体征，SGA评级为B级（中度营养不良）。

人体测量指标：身高172cm，体重55kg，BMI18.5kg/m2（偏瘦）；上臂围24cm，三头肌皮褶厚度10mm，均低于正常范围。

实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及总淋巴细胞计数均显著降低，提示蛋白质-能量营养不良及免疫功能低下。

（二）相关影响因素

疾病因素：脑出血导致颅内压增高，引起呕吐、吞咽困难等症状，影响进食；术后应激状态使机体处于高分解代谢，能量消耗增加。

治疗因素：术后需禁食禁水一段时间，且部分药物（如甘露醇）可能导致电解质紊乱，影响营养物质的吸收。

心理因素：患者意识障碍，无法表达自身需求；家属对营养支持的重要性认识不足，担心喂食引起呛咳、误吸等并发症。

三、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与意识障碍导致进食困难、术后高分解代谢及营养物质吸收障碍有关。

有感染的风险：与营养不良导致免疫功能低下有关。

潜在并发症：压疮，与营养不良、肢体活动障碍有关。

四、护理目标

患者营养状况改善，血清白蛋白、前白蛋白等指标逐渐恢复正常。

患者住院期间无感染发生。

患者皮肤完整，无压疮出现。

五、护理措施

（一）营养支持护理

肠内营养支持

喂养途径选择：术后第4天，患者意识状态好转，GCS评分12分（E4V3M5），吞咽反射存在，但吞咽功能仍较弱。为避免经口进食引起呛咳、误吸，给予留置鼻胃管进行肠内营养支持。

营养制剂选择：根据患者的病情及营养需求，选择富含蛋白质、维生素及矿物质的肠内营养制剂，如瑞素（整蛋白型肠内营养剂），初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500ml/d。

喂养方式：采用持续泵入的方式，初始速度为20ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至60ml/h。喂养过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，定期监测胃残余量，若胃残余量超过150ml，暂停喂养并通知医生。

营养制剂温度：保持在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。

肠外营养支持

术后早期，患者无法耐受肠内营养时，给予肠外营养支持。通过中心静脉导管输注复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等营养物质，根据患者的体重、病情及实验室指标调整营养配方。

密切监测血糖、电解质及肝肾功能，及时调整胰岛素及电解质的用量，避免发生高血糖、电解质紊乱等并发症。

经口进食护理

术后第10天，患者意识清晰，GCS评分15分，吞咽功能恢复良好，可尝试经口进食。首先给予少量温开水，观察有无呛咳、误吸等情况。若无异常，逐渐给予流质饮食（如米汤、牛奶）、半流质饮食（如粥、烂面条），最后过渡到普通饮食。

指导家属给予患者高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，食物应细软、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

进食时抬高床头30-45°，指导患者缓慢进食，避免过快、过多，防止呛咳、误吸。

（二）预防感染护理

加强口腔护理：每日用生理盐水或口腔护理液为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

严格无菌操作：在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。

保持呼吸道通畅：定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

加强皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防压疮及皮肤感染。

监测体温及血常规：每日监测患者体温4次，定期复查血常规，及时发现感染迹象并处理。

（三）预防压疮护理

体位护理：每2小时为患者翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

使用减压设备：在患者的骶尾部、足跟等受压部位放置气垫床、减压贴等，减轻局部压力。

保持皮肤清洁干燥：及时更换患者的床单、被套，保持皮肤清洁干燥。若患者出汗较多，应及时用温水擦拭皮肤，并涂抹润肤露。

加强营养支持：改善患者的营养状况，增强皮肤的抵抗力。

六、护理效果

经过2周的精心护理，患者的营养状况得到明显改善。血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白0.20g/L，血红蛋白110g/L，总淋巴细胞计数1