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瘢痕疙瘩手术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：患者张某，女，32岁，因“胸前瘢痕疙瘩增生伴疼痛1年”入院，于2025年12月18日在全麻下行“瘢痕疙瘩切除术+局部皮瓣转移修复术”，术后第3天。

主查人：护士长李某

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者1年前无明显诱因出现胸前瘢痕疙瘩，逐渐增大至约3cm×4cm，伴瘙痒、疼痛，影响日常生活。术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，心电图未见异常。患者既往体健，无过敏史，无手术史。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：手术切口位于胸前，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

引流情况：术后留置皮下引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约20ml/24h（术后第1天50ml，第2天30ml）。

疼痛评估：患者诉伤口轻度疼痛，NRS评分2分，未使用止痛药物。

饮食与活动：术后禁食6小时后改为流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食，现可正常进食软食，食欲良好。患者可在床上自主翻身，床边坐起无头晕，未下床活动。

心理状态：患者对手术效果较满意，担心瘢痕再次增生，存在轻度焦虑情绪。

三、术后观察要点讨论

（一）伤口愈合观察

切口外观：观察切口有无红肿、渗液、裂开，皮瓣颜色是否正常（如苍白提示缺血，紫绀提示淤血）。

愈合时间：头面部手术切口愈合时间为4-5天，胸腹部为7-9天，四肢为10-12天。该患者为胸腹部手术，预计术后7-9天拆线，需密切观察切口愈合情况。

皮瓣血运：皮瓣转移修复术后需重点观察皮瓣的温度、颜色、毛细血管充盈时间。正常皮瓣温度与周围皮肤一致，颜色红润，毛细血管充盈时间2秒。若皮瓣温度降低、颜色苍白或紫绀，提示血运障碍，需及时报告医生处理。

（二）引流液观察

引流液量：术后24小时引流液量一般不超过100ml，若引流液量突然增多（100ml/24h）或持续不减，提示可能存在活动性出血；若引流液量过少，可能为引流管堵塞或位置不当。

引流液性质：正常引流液为淡红色血性液体，逐渐转为淡黄色清亮液体。若引流液为鲜红色且量多，提示活动性出血；若为脓性液体，提示感染；若为乳白色液体，提示乳糜漏（多见于颈部、腋窝手术）。

（三）疼痛观察

疼痛性质：术后疼痛多为切口疼痛，若疼痛突然加剧或性质改变（如跳痛、胀痛），需警惕切口感染、血肿形成等并发症。

疼痛评分：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分结果采取相应的止痛措施（如NRS评分≥4分可给予非甾体类抗炎药，≥6分可给予阿片类药物）。

（四）并发症观察

出血：术后24小时内为出血高发期，需观察患者有无面色苍白、头晕、心慌等休克表现，切口敷料有无渗血，引流液量及颜色变化。

感染：观察患者体温变化（术后3天内体温不超过38.5℃为吸收热，超过则提示感染可能），切口周围皮肤有无红肿、压痛，引流液有无异味。

瘢痕增生：瘢痕疙瘩术后复发率较高，需观察切口周围皮肤有无隆起、变硬，颜色是否变红。

皮瓣坏死：皮瓣坏死是皮瓣转移修复术的严重并发症，表现为皮瓣颜色变黑、质地变硬、失去弹性，需早期发现并处理。

四、并发症预防措施

（一）出血预防

体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，避免剧烈咳嗽、呕吐。术后第1天可半卧位，减少切口张力。

活动指导：术后3天内避免剧烈活动，防止切口裂开或血管结扎线脱落。

用药观察：避免使用抗凝药物（如阿司匹林、肝素），若患者因其他疾病需使用，需与医生沟通调整剂量。

（二）感染预防

无菌操作：换药时严格遵守无菌原则，保持切口敷料清洁干燥，避免污染。

抗生素使用：术后遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5givgttbid），预防感染。

体温监测：每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因。

（三）瘢痕增生预防

压力治疗：术后拆线后1周开始使用瘢痕贴或弹力绷带进行压力治疗，压力维持在15-25mmHg，每天使用12-24小时，持续6-12个月。

药物治疗：拆线后可在医生指导下外用硅酮凝胶（如舒痕、疤克），抑制瘢痕增生。

避免刺激：避免摩擦、搔抓切口，防止紫外线照射，减少瘢痕色素沉着。

（四）皮瓣坏死预防

体位固定：术后保持皮瓣转移区适当体位，避免皮瓣受压或牵拉。

保暖措施：注意保暖，避免皮瓣受凉导致血管痉挛。

血运观察：每2小时观察皮瓣血运1次，发现异常及时报告医生。

五、护理措施落实情况及效果评价

（一）护理措施落实情况

护理问题

护理措施

落实情况

疼痛

1.评估疼痛程度，指导患者放松技巧（如深呼吸、听音乐）

2.必要时遵医嘱使用止痛药