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腹腔手术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复腹痛伴腹胀1月余”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：持续性腹部胀痛，伴恶心、呕吐，停止排气排便3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，未予重视。3天前症状加重，腹痛转为持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血、黑便，同时停止排气排便。就诊于当地医院，腹部X线提示“肠梗阻”，予胃肠减压、补液等保守治疗后症状无明显缓解，遂转诊至我院。

入院诊断：1.急性肠梗阻（机械性）；2.高血压病2级（很高危）。

手术经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第2天在全麻下行“剖腹探查术+肠粘连松解术+部分小肠切除术”。术中见腹腔内广泛粘连，距回盲部约150cm处小肠肠管扩张明显，肠壁缺血坏死，遂行部分小肠切除，切除长度约20cm，术后放置腹腔引流管1根，胃肠减压管1根，尿管1根。手术历时2小时30分钟，术中出血约100ml，未输血。

术后情况：术后返回病房，生命体征平稳，神志清楚。予心电监护、吸氧、胃肠减压、静脉补液、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。术后第1天，患者诉切口疼痛，NRS评分6分，予吗啡镇痛后缓解。术后第2天，腹腔引流管引流出淡血性液体约50ml，胃肠减压引出墨绿色液体约100ml。术后第3天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始少量饮水。术后第5天，患者诉腹胀明显，腹部膨隆，无明显腹痛，腹腔引流管引流量增多至200ml，为淡黄色液体，考虑可能存在肠瘘风险。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态尚可，对答切题。

腹部情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血、渗液。全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约1次/分。

管道情况：

腹腔引流管：通畅，引流出淡黄色液体，量约200ml。

尿管：通畅，尿液淡黄色，量约1500ml/24h。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。术后第5天，血清白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L，提示轻度营养不良。

疼痛评估：NRS评分2分，患者诉切口轻微疼痛，可耐受。

（二）心理社会评估

患者因术后恢复不顺利，出现腹胀等不适，担心病情加重，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识了解不足。

（三）护理问题

腹胀：与肠功能未完全恢复、可能存在肠瘘有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及管道护理相关知识。

三、问题讨论

（一）腹胀原因分析

肠功能未完全恢复：腹腔手术后，由于麻醉、手术创伤等因素，肠道蠕动功能受到抑制，肠内容物及气体积聚，导致腹胀。

肠瘘风险：患者术后第5天出现腹胀加重，腹腔引流管引流量增多，为淡黄色液体，需高度警惕肠瘘的可能。肠瘘时，肠道内容物漏入腹腔，刺激腹膜，引起腹胀、腹痛等症状，同时腹腔引流管引流量会明显增加。

（二）护理措施讨论

腹胀护理：

体位护理：指导患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解腹胀。

胃肠减压：若患者腹胀明显，可考虑重新放置胃肠减压管，持续负压吸引，引出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀。

腹部按摩：在排除肠瘘的前提下，可顺时针轻柔按摩患者腹部，促进肠道蠕动。

药物治疗：遵医嘱使用促进胃肠动力的药物，如莫沙必利等。

病情观察：密切观察患者腹胀情况，监测腹围变化，观察腹腔引流液的颜色、性质和量，及时发现肠瘘等并发症。

营养支持护理：

肠外营养：继续给予静脉营养支持，补充蛋白质、脂肪乳、维生素、电解质等，维持机体营养需求。

肠内营养：若患者肠功能逐渐恢复，可尝试经口进食或通过鼻肠管给予肠内营养制剂，遵循“循序渐进”的原则，从少量、低浓度开始，逐渐增加剂量和浓度。

饮食指导：待患者肛门排气排便后，指导其进食清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等。

心理护理：

沟通交流：护士应多与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释腹胀的原因及处理措施，缓解其焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

管道护理：

腹腔引流管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

尿管：保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质和量。定期更换尿管和尿袋，预防泌尿系统感染。

四、措施制定

（一）腹胀护理措施

密切观察患者腹胀情况，每4小时测量腹围1次，记录腹胀程度变化。

遵医嘱复查腹部