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腰椎术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，58岁，因“腰部疼痛伴双下肢麻木、无力3个月，加重1周”入院。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）”，于2025年12月18日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，术后第3天。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结，切口疼痛评分（NRS）2分（轻度疼痛）。

神经功能：双下肢感觉、运动功能较术前明显改善，足背动脉搏动可触及，趾端血运良好。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，目前引流量逐渐减少，今日已拔除引流管。

饮食与排泄：术后禁食6小时后改为流质饮食，逐渐过渡至半流质，现可进食软食，食欲尚可；术后留置导尿管，今日已拔除，可自行排尿，尿量正常，未排便。

活动情况：术后第1天在医护人员协助下佩戴腰围轴线翻身，术后第2天可在床边坐起，今日可在助行器辅助下短距离行走。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估

采用NRS评分法评估患者疼痛程度，患者主诉腰部切口处有轻微胀痛，翻身或活动时加重，休息后缓解，评分为2分。疼痛主要与手术创伤、切口牵拉及肌肉紧张有关。

神经功能评估

双下肢感觉：双下肢皮肤感觉对称，无麻木、刺痛感；双下肢运动：直腿抬高试验阴性，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级（正常）；反射：膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

营养与代谢评估

患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86（正常）。实验室检查：血红蛋白125g/L，白蛋白38g/L，均在正常范围。患者食欲尚可，能摄入足够的蛋白质和热量，营养状况良好。

排泄功能评估

排尿：拔除导尿管后，患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适，尿量约1500ml/日。排便：术后未排便，考虑与卧床活动减少、饮食结构改变及麻醉影响有关。

（二）心理社会评估

患者因长期腰部疼痛影响生活质量，对手术效果期望较高，术后恢复良好，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。家属对患者关心照顾，支持度高。患者对术后康复锻炼知识有一定了解，但对长期康复计划存在疑虑。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、切口牵拉有关

护理措施：

体位护理：指导患者保持正确体位，卧床时取仰卧位，腰部垫薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻肌肉紧张；翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。

疼痛干预：

非药物干预：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛；指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻肌肉紧张。

药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时使用镇痛泵，观察药物疗效及不良反应。

活动指导：鼓励患者早期进行适当活动，但避免过度活动加重疼痛，活动时佩戴腰围保护腰部。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关

护理措施：

皮肤观察：每日观察患者皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤有无红肿、破损。

体位护理：每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物；使用气垫床或减压床垫，减轻局部压力。

营养支持：鼓励患者摄入富含蛋白质、维生素的食物，增强皮肤抵抗力。

（三）便秘：与卧床活动减少、饮食结构改变、麻醉影响有关

护理措施：

饮食指导：鼓励患者多饮水（每日1500～2000ml），多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，促进肠道蠕动。

活动指导：指导患者适当增加活动量，如床边坐起、行走等，促进肠道蠕动。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后尝试排便，排便时避免用力过猛。

药物干预：必要时遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖）或开塞露塞肛，促进排便。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理措施：

康复锻炼指导：

早期锻炼：术后第1～3天，指导患者进行直腿抬高训练（每次抬高30～45度，维持5～10秒，每组10次，每日3组），以预防神经根粘连；进行股四头肌等长收缩训练（每组10～15次，每日3组），增强下肢肌力。

中期锻炼：术后1～2周，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起腰部，维持5～10秒，每组10次，每日3组）、三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，抬起腰部）等，逐渐增加锻炼强度和次数。

后期锻炼：术后3个月内佩戴腰围保护腰部，避免弯腰、负重、久坐久站等动作，逐渐恢复正常活动。

自我护理指导：

腰围佩戴：指导患者正确佩