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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：骨科二病区302病房

主持人：张护士长（主管护师）

参与人员：李责任护士、王实习护士、赵康复师

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：52岁

床号：302-2

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段）

手术时间：2025年12月15日（后路腰椎间盘摘除+椎间融合术）

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），MRI提示L4-L5椎间盘突出压迫左侧神经根。术前完善各项检查，无手术禁忌证，于12月15日在全麻下行后路腰椎间盘摘除+椎间融合术。

（二）术后情况

生命体征：术后3天体温波动在36.5℃-37.2℃，血压120-130/80-90mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%。

伤口情况：背部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。术后第2天换药时见切口愈合良好，无红肿及分泌物。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵（PCIA），VAS评分维持在2-3分。术后第2天改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），患者诉伤口轻微胀痛，可耐受。

引流管护理：术后留置伤口引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流量约150ml，48小时引流量约50ml，于术后第3天拔除引流管。

体位与活动：术后去枕平卧6小时，之后协助轴线翻身（每2小时1次）。术后第2天佩戴腰围下床站立5分钟，无头晕、腰痛加重等不适；术后第3天可在床边缓慢行走10-15分钟。

饮食与排便：术后6小时禁食禁饮，之后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。患者食欲良好，已排便1次，无腹胀、便秘。

并发症观察：无下肢感觉运动障碍加重，无尿潴留、肺部感染等并发症。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度（VAS评分），按需调整镇痛方案。

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等。

效果评价：患者VAS评分维持在2-3分，疼痛控制良好。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、轴线翻身不当有关

护理措施：

每2小时轴线翻身1次，避免拖、拉、推等动作。

保持床单位清洁干燥，使用气垫床预防压疮。

观察骶尾部、足跟等骨突部位皮肤情况。

效果评价：患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理措施：

术后第1天开始指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练（每组10次，每日3组）。

术后第2天佩戴腰围下床活动时，指导正确的起床姿势（先侧卧，用手臂支撑身体坐起，再双腿下垂床边，缓慢站起）。

发放康复手册，讲解术后注意事项（如避免弯腰、负重、久坐久站等）。

效果评价：患者能正确完成踝泵运动及股四头肌训练，掌握起床及行走的正确方法。

（四）潜在并发症：神经根粘连、下肢深静脉血栓等

护理措施：

指导患者进行直腿抬高训练（术后第2天开始，每次抬高30°-45°，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，指导踝泵运动，预防深静脉血栓。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

效果评价：患者下肢活动良好，无肿胀、疼痛，无肺部感染迹象。

四、康复指导

（一）体位与活动

卧床期间：继续轴线翻身，避免腰部扭曲。可进行踝泵运动、股四头肌收缩训练、直腿抬高训练（每组10-15次，每日3-4组）。

下床活动：佩戴腰围（术后3个月内），避免弯腰、扭腰、负重（术后6个月内避免提重物5kg）。

日常活动：避免久坐久站（每次不超过30分钟），坐立时选择有靠背的椅子，保持腰部挺直。

（二）伤口护理

保持伤口清洁干燥，术后14天拆线，拆线后1周内避免洗澡。

观察伤口有无红肿、渗液，如有异常及时就诊。

（三）饮食指导

进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腰部压力增加。

（四）复查与随访

术后1个月、3个月、6个月、12个月复查腰椎X线或CT，了解椎间融合情况。

如出现腰痛加重、下肢麻木无力、伤口红肿渗液等情况，及时就诊。

五、讨论与总结

（一）讨论

腰椎术后疼痛管理：术后早期使用镇痛泵可有效减轻疼痛，促进患者早期活动。但需注意观察镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

轴线翻身的重要性：腰椎术后患者轴线翻身可避免腰部扭曲，防止植骨块移位或内固定松动。翻身时需保持头、颈、躯干在同一水平线上，动作轻柔。

早期康复锻炼的意义：术后早期进行踝泵运动、直腿抬高训练等，可促进血液循环，预防神经根粘连及下肢深静脉血栓，加速患者康复。

（二）总结

本次