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癫痫术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：32岁

床号：神经外科3床

住院号：NS2025120103

诊断：难治性颞叶癫痫（左侧海马硬化）

手术方式：左侧前颞叶切除术+海马杏仁核切除术

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月25日

二、病情回顾

患者因“反复意识丧失伴四肢抽搐10年，加重1年”入院。术前经长程视频脑电图监测及头颅MRI检查，明确致痫灶位于左侧颞叶海马区。2025年12月20日在全麻下行左侧前颞叶切除术+海马杏仁核切除术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、抗癫痫等治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

患者神志清楚，GCS评分15分，定向力、记忆力、计算力正常。情绪稳定，能正确回答问题，对术后恢复情况表示担忧。

（三）伤口与引流情况

头部伤口：左侧颞部手术切口长约8cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、压痛。

引流管：术后留置头部硬膜外引流管1根，引流通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml/24h，已按医嘱于术后第3天拔除。

（四）神经系统症状

头痛：术后第1-2天诉头部胀痛，VAS评分4-5分，予甘露醇脱水及布洛芬口服后缓解，目前偶有轻微头痛，VAS评分1-2分。

癫痫发作：术后未再出现癫痫发作，目前口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid，血药浓度监测在有效范围。

肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，无偏瘫、感觉障碍。

语言功能：语言表达流利，无失语、构音障碍。

（五）饮食与营养

患者术后第1天开始流质饮食，第2天过渡至半流质，目前已恢复普食。食欲良好，每日进食量约1500kcal，以高蛋白、高维生素食物为主，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等。

（六）睡眠与排泄

睡眠：夜间睡眠6-7小时，偶有入睡困难，予睡前温水泡脚后改善。

排泄：大便1次/日，成形；小便正常，无尿潴留或失禁。

（七）心理状态

患者对术后癫痫是否复发、伤口愈合情况及远期生活质量存在焦虑。通过与家属沟通及医护人员解释，焦虑情绪有所缓解，但仍需持续关注。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、颅内压变化有关

护理措施：

评估疼痛程度：每日定时采用VAS评分法评估头痛情况，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素。

缓解疼痛：

遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）降低颅内压，减轻脑水肿引起的头痛。

必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适体位，避免头部剧烈活动，减少声光刺激。

心理支持：通过倾听、解释手术过程及恢复情况，缓解患者紧张情绪，转移注意力。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关

护理措施：

伤口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液，严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、口罩。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质、量，记录24小时引流量。引流袋每日更换，严格无菌操作。

预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入。

监测体温：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取降温措施。

（三）焦虑：与担心术后恢复及癫痫复发有关

护理措施：

心理评估：每日与患者沟通，了解其心理状态，评估焦虑程度。

健康教育：向患者及家属详细讲解癫痫术后护理知识、抗癫痫药物的作用及注意事项、伤口愈合过程等，增强其对疾病的认知。

成功案例分享：介绍同类患者术后恢复良好的案例，增强患者信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及抗癫痫药物相关知识

护理措施：

用药指导：

告知患者抗癫痫药物需长期规律服用，不可自行增减剂量或停药。

讲解药物的常见不良反应，如头晕、恶心、皮疹等，出现异常及时就医。

指导患者定期复查血常规、肝肾功能及血药浓度。

康复训练：

术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢伸展运动，逐渐过渡到床边活动、室内行走。

指导患者进行语言、记忆等认知功能训练，如阅读、计算、复述等。

生活指导：

饮食：避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持规律饮食。

睡眠：保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

安全：避免从事高空作业、驾驶等危险工作，外出时随身携带疾病卡。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者头痛明显减轻，VAS评分由4-5分降至1-2分，能耐受日常活动。

（二）感染预防有效

手术切口愈合良好，无红肿、渗液；引流管拔除后伤口无感染迹象；体温正常，未发生肺部感染等并发症。

（三）焦虑情绪改善

患者能主动与医护人员沟通，对术后恢复情况的担忧减少，情绪