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肾穿术后第三天的护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，公司职员。因“反复双下肢水肿伴蛋白尿2月余”于2025年12月15日入院。入院诊断为“慢性肾小球肾炎”，为明确病理类型，于2025年12月17日在B超引导下行经皮肾穿刺活检术。术后患者返回病房，生命体征平稳，无明显不适。

（二）术前评估

病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等病史，无药物过敏史。

实验室检查：术前血常规、凝血功能、肝肾功能均在正常范围，尿蛋白定量3.2g/24h。

影像学检查：双肾B超提示双肾大小正常，结构清晰，无明显异常。

心理状态：患者对手术存在一定焦虑，但经医护人员沟通后，情绪基本稳定，能配合治疗。

（三）术后第一天至第二天情况

生命体征：术后24小时内，患者血压波动在120-135/75-85mmHg，心率65-75次/分，体温正常。

伤口情况：穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、疼痛。

尿液情况：术后即刻留取尿液标本，未见肉眼血尿，后续尿液颜色逐渐转清。

并发症观察：无腰痛、腹痛、头晕、乏力等不适，未出现肾周血肿、感染等并发症。

活动与饮食：术后绝对卧床休息24小时，进食清淡易消化饮食，无腹胀、腹泻等不适。

二、术后第三天护理评估

（一）生理评估

生命体征

血压：125/80mmHg

心率：70次/分

呼吸：18次/分

体温：36.8℃

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

评估结果：生命体征平稳，无异常波动。

伤口情况

穿刺点敷料：干燥、清洁，无渗血、渗液。

局部皮肤：无红肿、硬结，触诊无压痛。

伤口愈合：伤口边缘整齐，无裂开迹象。

评估结果：伤口愈合良好，无感染或出血风险。

尿液情况

颜色：淡黄色，澄清透明。

量：24小时尿量约1500ml，无尿频、尿急、尿痛。

尿蛋白：复查尿常规，尿蛋白（+），较术前无明显变化。

评估结果：尿液指标基本正常，无活动性出血迹象。

疼痛评估

部位：穿刺侧腰部轻微酸胀感，VAS评分1分（0-10分）。

性质：持续性隐痛，可耐受，无加重趋势。

诱因：翻身或改变体位时稍明显，平卧休息后缓解。

评估结果：疼痛程度轻微，不影响睡眠及日常活动。

其他症状

无头晕、乏力、恶心、呕吐等不适。

无腹胀、便秘或腹泻，肠鸣音正常（4次/分）。

无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

评估结果：全身状况良好，无明显并发症。

（二）心理社会评估

情绪状态

患者对术后恢复情况表示满意，焦虑情绪明显减轻。

对病理结果存在一定期待，但能保持理性态度，主动询问后续治疗方案。

家庭支持

家属每日陪护，给予患者心理安慰及生活照顾。

家属对患者饮食、活动等注意事项已基本掌握，能配合护理工作。

知识掌握

患者能复述术后活动、饮食、伤口护理等注意事项。

对肾穿刺术后常见并发症的识别方法有一定了解，但对长期随访要求掌握不足。

（三）护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

潜在并发症：肾周血肿、感染、尿潴留。

疼痛：与手术创伤及卧床体位有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及长期随访的相关知识。

活动受限：与术后卧床时间长有关。

三、术后第三天护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测

每4小时测量血压、心率、呼吸、体温，记录于护理单。

重点观察血压变化，若收缩压较基础值下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，及时报告医生。

伤口护理

每日更换穿刺点敷料1次，严格无菌操作。

观察敷料有无渗血、渗液，若发现异常，立即通知医生处理。

指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水或抓挠。

尿液监测

每日留取尿常规，观察尿色、尿量及尿蛋白变化。

指导患者多饮水（每日饮水量1500-2000ml），以增加尿量，冲洗尿路，预防感染。

若出现肉眼血尿、尿量减少或尿液浑浊，立即报告医生。

并发症预防

肾周血肿：避免剧烈咳嗽、用力排便、突然翻身等增加腹压的动作。

感染：保持病房环境清洁，每日通风2次，每次30分钟。

尿潴留：鼓励患者定时排尿，避免憋尿，必要时给予腹部按摩或听流水声诱导排尿。

（二）疼痛护理

体位指导

协助患者采取舒适体位，如仰卧位时腰部垫软枕，减轻腰部肌肉紧张。

翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口，减少疼痛刺激。

非药物止痛措施

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。

局部热敷（穿刺点愈合良好后）或按摩腰部肌肉，缓解酸胀感。

药物干预

若疼痛加重（VAS评分≥4分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服。

用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。

（三）活动与休息指导

活动计划

术后第三天上午：可在床上缓慢翻身、坐起，进行四肢关节活动，如屈伸膝关节、踝关节，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后第三天下午：在医护人员指导下，可床边站立5-10分钟，无头晕、乏力等不适后，可缓慢行走5-10米，逐渐增加活动