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内科脑出血护理查房记录范文

一、病例汇报

患者张某，男性，62岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2023年10月15日10:00收入我科。患者家属代诉：今晨6:30起床时无明显诱因突感右侧上肢持物不稳，逐渐发展为右侧上下肢活动不能，伴言语含糊，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失，未予处理。8:00症状加重，右侧肢体完全不能活动，仅能发出单音节词，遂由家属送我院急诊。急诊查头颅CT示“左侧基底节区脑出血（出血量约25ml）”，门诊以“脑出血”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药（具体药物不详），未监测血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不详；否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg；神志清楚（GCS评分13分：睁眼3分，语言3分，运动7分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢近端2级，远端1级；下肢近端2级，远端1级），肌张力减低；左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧偏身痛觉减退；双侧巴氏征（+）；洼田饮水试验Ⅳ级（分2次以上喝完，有呛咳）；NIHSS评分12分（意识水平0分，凝视0分，视野0分，面瘫2分，上肢运动4分，下肢运动3分，肢体共济失调0分，感觉1分，语言2分，构音障碍0分，忽视0分）。

辅助检查：急诊血常规：WBC10.2×10?/L，NEUT%82%；随机血糖12.6mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.1s，D-二聚体0.5mg/L；心电图：窦性心律，ST-T段改变。

治疗经过：入院后予一级护理，病危通知；持续心电监护；吸氧2L/min；脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h静滴）；控制血压（乌拉地尔微泵泵入，目标收缩压140-160mmHg）；控制血糖（胰岛素皮下注射，目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L）；营养神经（胞磷胆碱钠0.5gqd静滴）；维持水电解质平衡；完善胸部CT（提示双肺纹理增粗，未见明显感染灶）、心脏彩超（左室舒张功能减退）。

目前状态（查房当日，入院第3天）：神志清楚（GCS评分15分），可遵指令完成闭眼、握手动作；BP波动于135-145/85-95mmHg；右侧肢体肌力3级（上肢近端3级，远端2级；下肢近端3级，远端2级）；洼田饮水试验Ⅲ级（能一次喝完，但有呛咳）；NIHSS评分8分（面瘫1分，上肢运动3分，下肢运动2分，感觉1分，语言1分）；未诉头痛、呕吐；留置鼻胃管（入院第2天因洼田饮水试验Ⅳ级予留置），每日鼻饲匀浆膳1200ml+肠内营养剂500ml；已排便1次（黄色软便，量约100g）；双下肢皮肤无水肿，骶尾部皮肤完整。

二、护理评估与现存问题讨论

（一）护理评估

1.生命体征与颅内压监测：入院后血压波动大（最高175/105mmHg，最低128/80mmHg），经乌拉地尔调控后趋于平稳；未出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重等颅内压增高表现；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分由13分升至15分，提示颅内压控制有效。

2.神经功能状态：右侧肢体肌力较前提升（2级→3级），但仍存在运动功能障碍；语言功能部分恢复（可完成简单指令性语言，如“握手”“睁眼”，但表达不流畅）；感觉功能：右侧偏身痛觉减退未改善。

3.并发症风险：

-再出血：患者有高血压病史且未规律服药，入院时血压偏高，目前虽控制但仍需警惕；脑出血后72小时内为再出血高峰期（已过72小时，但仍需观察）。

-肺部感染：患者存在吞咽障碍（洼田Ⅲ级），鼻胃管留置可能增加误吸风险；入院时WBC及中性粒细胞比例偏高（10.2×10?/L，NEUT%82%），需关注体温及痰液变化。

-深静脉血栓（DVT）：右侧肢体肌力3级，活动受限，卧床时间长（每日卧床≥20小时），D-二聚体0.5mg/L（正常0.5mg/L），处于临界值，存在DVT风险。

-压疮：Braden评分16分（感觉3分，潮湿2分，活动3分，移动3分，营养3分，摩擦力/剪切力2分），属轻度风险，但需动态评估。

-营养风险：NRS-2002评分3分（年龄≥70岁0分，BMI23.5kg/m20分，近3月体重下降5%0分，近1周饮食摄入减少2分，疾病严重程度1分），存在营养支持需求。

4.心理状态：患者意识清楚，能感知自身功能障碍，表现为沉默、回避眼神交流，家属反映其夜间入睡困难（每日睡眠约4-5小时），SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。

（二）现存护理问题