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胆囊炎诊疗指南

胆囊炎是消化系统常见疾病，主要因胆囊管梗阻、细菌感染或化学性刺激引发胆囊急慢性炎症反应。临床可分为急性胆囊炎与慢性胆囊炎，其中急性胆囊炎以结石性为主（占90%以上），非结石性多见于危重患者；慢性胆囊炎常由急性炎症反复发作或长期胆囊结石刺激导致。以下从临床表现、辅助检查、诊断与鉴别、治疗原则及随访管理等方面系统阐述诊疗要点。

一、临床表现特征

（一）急性胆囊炎

典型症状为右上腹阵发性绞痛或持续性胀痛，多在饱餐（尤其高脂饮食）或夜间发作，疼痛可向右肩背部放射（牵涉痛，因膈神经与肩胛神经共接受T4-T5节段支配）。约80%患者伴恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，严重时可含胆汁。发热常见（体温38-39℃），若出现寒战、高热（39.5℃）需警惕胆囊积脓或合并胆管炎。

体征方面，右上腹压痛明显，约50%患者可触及肿大的胆囊（墨菲征阳性：深吸气时胆囊触碰到按压的手指引发疼痛并突然屏气）。若炎症波及腹膜，可出现反跳痛、肌紧张（提示胆囊周围炎或局部穿孔）。部分患者因胆囊颈部结石压迫胆总管（Mirizzi综合征）或炎症波及胆管，可出现轻度黄疸（血清总胆红素51μmol/L）。

（二）慢性胆囊炎

症状多不典型，以反复发作的右上腹隐痛或胀闷不适为主，常于餐后（尤其高脂饮食）、劳累或情绪波动时诱发。部分患者表现为“消化不良”症状，如嗳气、腹胀、厌油腻，易被误诊为慢性胃炎。体征多不明显，偶有右上腹轻压痛，胆囊区深压时可感不适。约30%患者无明确症状，仅因体检超声发现胆囊壁增厚或结石。

二、辅助检查选择与解读

（一）实验室检查

1.血常规：急性胆囊炎白细胞计数（WBC）多升高（10×10?/L），中性粒细胞比例75%；若WBC20×10?/L或中性粒细胞核左移（出现杆状核粒细胞），提示感染严重（如胆囊积脓、穿孔）。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）升高（10mg/L）早于WBC，可反映炎症活动度；降钙素原（PCT）在细菌感染时显著升高（0.5ng/mL），有助于区分细菌性与化学性炎症（如非结石性胆囊炎早期PCT可能正常）。

3.肝功能：约30%患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高（2倍正常值上限），多因胆囊炎症波及肝门部或合并Mirizzi综合征；总胆红素（TBil）升高（以结合胆红素为主）提示胆管受压或合并胆总管结石。

4.淀粉酶：需常规检测，若血淀粉酶3倍正常值上限，应考虑合并胆源性胰腺炎（约5%-10%急性胆囊炎患者并发）。

（二）影像学检查

1.超声检查（首选）：可清晰显示胆囊大小（长径9cm、横径4cm提示肿大）、胆囊壁厚度（3mm为增厚，水肿时呈“双边征”）、胆囊内结石（强回声伴声影，随体位移动）及胆囊周围积液（提示炎症渗出或穿孔）。超声墨菲征（探头加压胆囊区引发疼痛）特异性高达90%，可提高诊断准确性。

2.CT/MRI：超声显示不清（如肥胖、肠气干扰）或怀疑并发症时选用。CT可显示胆囊壁强化（增强扫描）、胆囊周围脂肪间隙模糊（炎症浸润）、胆囊内气体（气肿性胆囊炎）或肝内脓肿；MRI（尤其MRCP）对胆囊壁水肿（T2加权像高信号）、胆总管结石（充盈缺损）及胆囊与周围组织关系显示更清晰。

3.核素扫描（HIDA）：静脉注射肝胆显像剂后，若30分钟胆囊不显影（正常10-30分钟显影），提示胆囊管梗阻，诊断急性胆囊炎的敏感性95%，适用于超声阴性但临床高度怀疑者（如非结石性胆囊炎）。

三、诊断标准与鉴别诊断

（一）诊断标准

急性胆囊炎需满足以下3项中的2项：①典型症状（右上腹痛+恶心/呕吐+发热）；②体征（墨菲征阳性或右上腹压痛）；③影像学证据（胆囊壁增厚、周围积液、结石或胆囊管梗阻）。慢性胆囊炎诊断需结合反复发作的右上腹隐痛病史、超声显示胆囊壁增厚（3.5mm）或胆囊萎缩（长径5cm），排除其他上腹痛病因（如消化性溃疡、功能性消化不良）。

（二）鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：突发剧烈刀割样全腹痛，体征为“板状腹”，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶正常或轻度升高（3倍）。

2.急性胰腺炎：左上腹或中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，血淀粉酶3倍正常值，CT可见胰腺水肿或坏死。

3.心绞痛/心肌梗死：老年患者多见，疼痛可放射至右肩（不典型），但无右上腹压痛，心电图ST段改变、肌钙蛋白升高可鉴别。

4.右侧肺炎/胸膜炎：咳嗽、胸痛，呼吸时加重，肺部听诊湿啰音，胸部X线或CT可见肺实变或胸腔积液。

5.功能性消化不良：餐后饱胀、早饱为主，无右上腹压痛，超声胆囊无异常，症状与饮食无明确关联（或与高脂饮食无关）。

四、治疗原则与具体方案

（一）急性胆囊炎

1.保守治