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胆道疾病诊疗指南

胆道疾病是消化系统常见疾病，涉及胆囊、肝内胆管、肝外胆管等多个解剖结构，主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胆道感染及胆道肿瘤等类型。其诊疗需结合病理生理特点、临床表现及辅助检查，制定个体化方案。以下从常见胆道疾病的诊疗要点展开阐述。

一、胆囊结石

胆囊结石是胆道系统最常见疾病，发病率随年龄增长升高，女性多于男性。根据成分可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石，其中胆固醇结石占70%以上，与代谢异常（如高脂血症、肥胖）、胆汁淤积（如妊娠、长期禁食）及胆囊功能异常（排空障碍）密切相关。

临床表现：约50%患者为无症状胆囊结石（“静止性结石”），多因体检发现；有症状者主要表现为胆绞痛，典型发作于高脂饮食或体位变动后，为右上腹阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐；部分患者以消化不良为主要表现（餐后饱胀、嗳气），易与胃病混淆。当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，可诱发急性胆囊炎，出现持续右上腹痛、发热及墨菲征阳性（深压右上腹肋缘下，患者深吸气时因疼痛突然屏气）。

诊断：超声检查为首选，诊断准确率＞95%，可明确结石大小、数量、胆囊壁厚度及是否合并胆囊萎缩。CT对含钙结石敏感，但对胆固醇结石显示较差；MRI（尤其是MRCP）可评估胆囊与周围组织关系，鉴别胆囊占位性病变。实验室检查在无并发症时多无异常，合并感染时白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白（CRP）升高。

治疗：无症状胆囊结石原则上无需手术，需定期随访（每6-12个月超声检查），并调整生活方式（低脂饮食、控制体重）。以下情况需手术干预：①有胆绞痛反复发作史（每年＞2次）；②胆囊壁增厚＞3mm（提示慢性炎症或癌变风险）；③胆囊充满型结石（胆囊功能丧失）；④合并胆囊息肉（直径＞10mm或增长迅速）；⑤儿童胆囊结石（癌变风险相对较高）；⑥糖尿病患者（感染易扩散）。

手术方式首选腹腔镜胆囊切除术（LC），具有创伤小、恢复快、住院时间短的优势。术中需注意：①确认胆囊三角解剖关系，避免胆管损伤；②若胆囊与周围严重粘连（如急性炎症期），可先减压或转为开腹手术；③怀疑胆囊癌变时，需扩大切除范围并送快速病理。

非手术治疗仅适用于无法耐受手术者，包括：①溶石治疗：口服熊去氧胆酸（每日8-10mg/kg），适用于直径＜10mm、透X线的胆固醇结石，疗程6-24个月，复发率约50%；②体外冲击波碎石：因结石易复发且可能诱发胆管梗阻，临床已较少应用。

二、急性胆囊炎

急性胆囊炎多由胆囊结石嵌顿引起（占90%-95%），少数为非结石性（如严重创伤、烧伤、长期肠外营养导致的胆囊缺血或细菌感染）。病理发展分为三阶段：早期为单纯性胆囊炎（黏膜充血水肿），进展为化脓性胆囊炎（全层炎症、脓性渗出），最终可出现坏疽（胆囊壁缺血坏死）或穿孔（导致胆汁性腹膜炎）。

临床表现：典型症状为右上腹持续性疼痛（可放射至右肩），伴发热（体温38-39℃）、恶心呕吐；约20%患者出现轻度黄疸（因胆囊炎症波及肝外胆管或结石排入胆管）。体征包括右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲征阳性；严重者可触及肿大的胆囊（因胆囊积脓）。

诊断：结合症状、体征及辅助检查。实验室检查可见白细胞升高（＞10×10?/L）、中性粒细胞比例增加，CRP显著升高（＞30mg/L）；肝功能异常（ALT、AST轻度升高，总胆红素＜50μmol/L）。超声显示胆囊增大（长径＞8cm，横径＞4cm）、胆囊壁增厚（＞3mm）、壁内“双边征”（黏膜下水肿）及周围积液；CT或MRI可更清晰显示胆囊周围渗出、坏疽灶或穿孔。

治疗：需根据严重程度分层处理。轻度急性胆囊炎（无器官功能障碍）首选早期手术（发病72小时内），LC为首选术式，术前可短期（＜24小时）抗感染治疗（如头孢呋辛联合甲硝唑）。中重度急性胆囊炎（合并发热＞38.5℃、白细胞＞18×10?/L、局部腹膜炎或器官功能障碍）需先抗感染及支持治疗，待病情稳定后（通常2-4周）行延迟手术。

抗感染治疗需覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌），推荐方案：头孢哌酮-舒巴坦（2gq8h）或哌拉西林-他唑巴坦（4.5gq8h），联合甲硝唑（0.5gq12h）；若为医院获得性感染，需考虑产ESBL菌，可选用碳青霉烯类（如亚胺培南0.5gq6h）。

对于无法手术的高危患者（如严重心肺功能不全），可选择经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD），在超声或CT引导下置入引流管，引流后24-48小时症状多缓解，待3个月后评估手术可行性。

三、胆管结石

胆管结石分为肝外胆管结石（胆总管结石）和肝内胆管结石，前者多为继发性（胆囊结石排入胆管），后者多为原发性（与胆道感染、寄生虫、胆汁淤积相关）。

（一）肝外胆管结石

临床表现：结石梗阻可