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四肢骨折急诊固定与治疗指南

一、四肢骨折急诊评估核心要点

急诊处理四肢骨折的首要任务是快速、系统地完成伤情评估，需同时关注全身状况与局部损伤，避免因专注局部而忽视危及生命的并发症。

（一）全身状况评估

1.生命体征监测：优先测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。严重多发骨折（如股骨干骨折合并骨盆骨折）可能因失血导致休克（成人股骨干骨折出血量约500-1500ml），表现为血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、皮肤湿冷等。需立即建立2条静脉通路，快速补液（晶体液为主），必要时输注红细胞悬液。

2.意识状态：观察患者是否存在嗜睡、烦躁等脑灌注不足表现，或因疼痛刺激导致的应激性意识改变。若合并头部外伤，需警惕颅内出血，需结合GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）动态评估。

（二）局部伤情评估

1.视诊与触诊：观察骨折部位是否有畸形（成角、短缩、旋转）、肿胀、瘀斑或开放性伤口（皮肤破损、骨端外露）。触诊需轻柔，避免加重损伤，重点检查压痛最明显处（常为骨折断端）、异常活动（非关节部位出现类似关节的活动）及骨擦感（断端摩擦产生的震动感）。

2.神经血管功能评估：

-动脉供血：检查远端肢体皮肤温度、颜色及动脉搏动（上肢：桡动脉；下肢：足背动脉/胫后动脉）。若搏动减弱或消失，提示可能存在动脉损伤（如肱动脉被肱骨髁上骨折断端刺伤），需立即标记缺血平面并记录。

-静脉回流：观察是否有肢体远端肿胀进行性加重、皮肤张力增高（提示静脉回流障碍或筋膜室高压）。

-神经功能：通过感觉与运动测试判断神经损伤。例如，桡神经损伤表现为“垂腕”（不能伸腕、伸指）及手背桡侧半皮肤感觉减退；腓总神经损伤表现为“足下垂”（不能背伸踝关节）及小腿前外侧、足背皮肤感觉异常。

（三）开放性骨折分级

依据Gustilo-Anderson分型快速判断开放程度，指导后续处理：

-Ⅰ型：伤口＜1cm，清洁，无软组织碾挫；

-Ⅱ型：伤口＞1cm，无广泛软组织损伤或撕脱；

-Ⅲ型：包括ⅢA（软组织覆盖可满足骨折固定）、ⅢB（软组织缺损需皮瓣覆盖）、ⅢC（合并动脉损伤需修复）。Ⅲ型骨折感染风险显著升高，需优先处理。

二、急诊固定原则与操作技术

有效的急诊固定可减少断端移动导致的二次损伤（如血管、神经进一步损伤）、缓解疼痛，并为转运及后续治疗提供稳定基础。

（一）固定材料选择

1.现场简易材料：可用木板、硬纸板、杂志等作为夹板，三角巾、绷带或衣物作为固定带。需注意夹板长度应超过骨折上下两个关节（如肱骨骨折需固定肩、肘），避免因固定范围不足导致断端移动。

2.医疗专用材料：石膏托（需预制成与肢体贴合的弧度）、高分子支具（轻便、透X线）、外固定架（适用于开放性骨折或严重肿胀无法立即手术的闭合骨折）。

（二）各部位骨折固定技巧

1.上肢骨折

-锁骨骨折：多采用“8”字绷带固定。患者坐位，双肩后伸，用绷带从患侧腋下经肩前、背后交叉，绕对侧腋下形成“8”字，松紧以能容1指为宜。需注意观察双侧桡动脉搏动，避免过紧压迫臂丛神经或锁骨下血管。

-肱骨干骨折：选择长度超过肩、肘的夹板（前、后、外侧各1块），用绷带分段固定（避免环形包扎），屈肘90°，前臂中立位，三角巾悬吊于胸前。若合并桡神经损伤（垂腕），需用支具保持腕关节背伸位，防止肌腱挛缩。

-前臂双骨折：固定时需维持前臂中立位（避免旋前或旋后导致骨间膜挛缩），夹板长度需覆盖肘、腕关节，掌侧夹板需托住掌心，背侧夹板需超过尺骨鹰嘴。固定后检查手指末梢循环及感觉（重点评估正中神经：示指、中指掌侧感觉；尺神经：小指感觉）。

-腕手部骨折（如Colles骨折）：采用石膏托固定于掌屈尺偏位（需根据X线调整角度），远端需暴露手指以便观察血运。若为开放性骨折（如粉碎性舟骨骨折合并皮肤裂伤），需先简单覆盖无菌敷料，再行外固定。

2.下肢骨折

-股骨骨折：现场可采用“健肢固定法”（将患肢与健肢并拢，用绷带分段固定），或使用股骨牵引架（如Sager架）进行临时牵引（成人牵引重量约体重的1/7-1/10），以缓解疼痛并减少出血。急诊室优先选择外固定架固定（尤其适用于开放性骨折或合并多发伤患者），可快速稳定骨折端，降低脂肪栓塞风险。

-胫腓骨骨折：闭合骨折可选用长腿石膏托（从大腿上段至足趾，保持膝关节微屈10°-15°，踝关节中立位）；开放性骨折需彻底清创后，根据软组织条件选择外固定架或跨关节外固定（如严重软组织缺损时）。需重点监测小腿筋膜室压力（正常＜10mmHg，＞30mmHg提示筋膜室综合征风险），表现为剧烈疼痛（与创伤程度不符）、被动牵拉足趾痛（如被动背伸大足趾诱发小腿前