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危重孕产妇救治中心医疗文书书写指南

危重孕产妇救治中心医疗文书是记录救治全过程的核心载体，其书写质量直接影响诊疗决策的连续性、多学科协作的效率及医疗安全的保障。由于危重孕产妇病情具有突发性、复杂性及高风险性（如合并子痫前期、胎盘早剥、产后出血等），文书需完整呈现病情演变、干预措施及疗效评估，同时兼顾法律追溯性与学术参考价值。以下从关键文书类型、书写要点及注意事项三方面展开规范说明。

一、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊是危重孕产妇首诊的关键环节，病历需在接诊后30分钟内完成，重点突出“时效性”与“关键信息捕获”。主诉应简洁明确，需包含孕周、主要症状及危急指标，如“停经39?2周，突发腹痛伴阴道出血2小时，血压170/110mmHg”，既体现产科特征，又提示合并症风险。现病史需按时间顺序记录：

-孕期情况：末次月经、产检次数、是否发现高危因素（如妊娠期高血压、血糖异常）、最近一次产检的关键数据（如血压、尿蛋白、胎儿B超结果）；

-发病诱因：有无外伤、剧烈活动、情绪波动等；

-症状演变：腹痛性质（持续性/阵发性）、出血颜色（鲜红/暗红）、出血量（需量化，如“卫生巾浸透3片/小时”）、伴随症状（头晕、恶心、胎动减少）；

-院外处理：是否使用药物（如硫酸镁、降压药）、用药剂量及效果（如“外院予拉贝洛尔100mg口服，1小时后血压降至150/95mmHg”）。

查体部分需重点记录：生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、腹部体征（宫高、腹围、宫缩频率/强度、子宫张力）、会阴检查（出血来源、是否有组织物排出）、神经系统体征（是否有头痛、视物模糊、腱反射亢进）。辅助检查需优先记录即刻结果，如血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）、胎心监护（是否有晚期减速、变异减少）、床边超声（胎盘位置、宫腔积血）。

二、抢救记录书写要点

抢救记录是危重孕产妇救治的核心文书，需在抢救结束后6小时内补记（因抢救时需优先处理患者），但时间节点必须精确到分钟。记录结构应按“时间线+事件+决策依据”展开，具体包括：

-时间节点：如“10:05患者突发意识模糊，呼之不应，血压82/50mmHg，心率135次/分，血氧90%（未吸氧）”；

-干预措施：需记录具体操作（如“10:06开放两路静脉，一路予乳酸林格液1000ml快速输注，另一路予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入”）、用药剂量（如“10:08静推地塞米松10mg促胎肺成熟”）、操作过程（如“10:10在局麻下行中心静脉置管，回抽见回血顺畅，测中心静脉压（CVP）5cmH?O”）；

-多学科协作：需注明参与抢救的人员及专业（如“产科李XX主任医师、麻醉科王XX副主任医师、ICU张XX主治医师、新生儿科赵XX医师”），记录会诊意见及执行情况（如“麻醉科建议立即行气管插管，10:12完成插管，机械通气参数设置：潮气量450ml，呼吸频率14次/分”）；

-疗效评估：需对比干预前后的关键指标（如“10:15血压升至95/60mmHg，心率120次/分，CVP8cmH?O；10:20复查血红蛋白72g/L，较前（85g/L）下降，考虑活动性出血，决定急诊剖宫产”）；

-患者及家属沟通：记录告知的病情危重性、风险及选择（如“10:18向患者配偶说明：目前诊断胎盘早剥，胎儿窘迫，母体存在失血性休克风险，需立即手术。家属表示理解，签署手术同意书”）。

特别注意：抢救记录中禁止使用模糊表述（如“积极抢救”“密切观察”），需具体到操作名称、剂量、时间及效果；涉及血液制品使用时，需记录指征（如“血小板40×10?/L，纤维蛋白原1.0g/L，符合DIC诊断，输注冷沉淀10U、血小板1治疗量”）及输注后复查结果（如“11:00复查纤维蛋白原1.5g/L，血小板60×10?/L”）。

三、住院病历与病程记录规范

住院病历需在患者入院后24小时内完成，除常规内容外，需增加“高危因素评估”与“救治目标”章节。高危因素评估应涵盖：

-妊娠相关因素（多胎妊娠、瘢痕子宫、前置胎盘）；

-合并症（慢性高血压、糖尿病、慢性肾病）；

-本次妊娠并发症（子痫前期、羊水栓塞、产后出血史）；

-社会因素（高龄、外院转诊、产检缺失）。

救治目标需根据病情动态调整，如“首要目标：控制血压（160/110mmHg），预防子痫发作；次要目标：维持尿量30ml/h，纠正贫血（血红蛋白70g/L）；终极目标：保障母儿安全，降低严重并发症（如HELLP综合征、急性肾损伤）发生率”。

病程记录需体现“动态性”，至少每4小时记录1次（病情稳定后可延长至每8小时），重点包括：

-生命体征变化：如“14:00血压155