护士应采取什么护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏液痰，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。5天前受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，不易咳出，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭；肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰症状明显，痰液黏稠，不易咳出，气促严重，呼吸频率加快，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示存在气道阻塞和肺部感染。血气分析结果显示低氧血症和高碳酸血症，Ⅱ型呼吸衰竭诊断明确。

循环系统：患者心率加快，可能与缺氧、呼吸困难导致的交感神经兴奋有关。血压在正常范围，但需密切监测，防止病情变化对循环系统造成影响。

其他系统：患者年龄较大，身体机能下降，可能存在营养不良、免疫力低下等情况，影响疾病的恢复。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，多次住院治疗，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑、抑郁情绪。同时，患者家属对疾病的认知不足，对治疗和护理存在一定的困惑和压力。

（三）日常生活能力评估

患者因气促明显，活动受限，日常生活能力下降，如穿衣、洗漱、进食等均需要他人协助。

三、护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染导致的通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、能量消耗增加有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，血气分析指标改善，PaO?维持在60mmHg以上，PaCO?逐渐下降至正常范围。

患者能够有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者活动耐力逐渐提高，能够进行适当的日常活动。

患者营养状况改善，体重维持稳定或有所增加。

患者及家属掌握疾病的相关知识和自我护理方法。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。密切观察患者的意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化，根据血气分析结果调整氧流量。注意保持吸氧装置通畅，防止管道扭曲、堵塞。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量将气体呼出，呼吸频率保持在8-10次/分。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

机械通气护理：若患者病情严重，出现意识障碍、呼吸衰竭加重等情况，需及时进行机械通气治疗。密切观察呼吸机的工作状态和参数设置，如呼吸频率、潮气量、吸呼比、气道压力等，确保呼吸机正常运行。做好气道护理，保持气道通畅，定期吸痰，严格遵守无菌操作原则，防止肺部感染加重。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流：根据患者肺部病变的部位，协助患者采取适当的体位进行引流。如病变位于上叶，可取坐位或半坐位；病变位于中叶或下叶，可取头低足高位。引流时间每次15-20分钟，每天2-3次，引流过程中密切观察患者的病情变化，如出现呼吸困难、头晕等不适，应立即停止引流。

胸部叩击：协助患者取侧卧位或坐位，操作者手指并拢，掌心空虚，自下而上、由外向内轻轻叩击患者的背部，每次叩击5-10分钟，每天2-3次。叩击时注意力度适中，避免在肋骨骨折、气胸、咯血等部位进行叩击。

雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，如氨溴索、沙丁胺醇等药物，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入时注意观察患者的反应，如出现呼吸困难、胸闷等不适，应立即停止雾化。

有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，患者取坐位或半坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压腹部，以增加腹压，提高咳嗽效果。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担