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2025年假肢评估服务合同协议

合同编号：[PLSE-2025-XXX]

甲方（委托方）：

名称：[________________________]

地址：[________________________]

法定代表人/负责人：[________________________]（如为单位）

联系人：[________________________]

联系电话：[________________________]

统一社会信用代码/身份证号码：[________________________]

乙方（服务方）：

名称：[________________________]

地址：[________________________]

法定代表人：[________________________]

联系人：[________________________]

联系电话：[________________________]

统一社会信用代码：[________________________]

医疗器械经营企业许可证/医疗机构执业许可证（如适用）：[________________________]

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第一条合同宗旨与依据

为规范甲方假肢评估服务，保障甲方（评估对象）合法权益，确保评估结果科学、客观、准确，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国残疾人保障法》《医疗器械监督管理条例》等法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议。本合同订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

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第二条服务内容与要求

1.评估对象：

姓名：[________________________]性别：[____]年龄：[____]

身份证号码：[________________________]

联系电话：[________________________]

伤残/病史情况简述：[________________________]

2.评估范围与目的：

范围：[例如：上肢假肢适配评估/下肢假肢功能评估等]

目的：[例如：定制假肢依据/残疾辅助器具补贴申请/康复方案制定等]

3.评估标准与方法：

乙方依据国家及行业相关标准（如GB/TXXXX系列标准、ISO标准、国际公认评估量表等）进行评估，采用临床检查、功能性测试、影像学资料分析、询问访谈等方法。

4.评估流程与时间安排：

（1）甲方应于合同生效后[5]个工作日内，提供评估对象完整病历、影像资料及既往假肢使用情况等必要信息。

（2）乙方收到完整资料后[10]个工作日内，与甲方协商确定现场评估日期并提前[2]个工作日通知，评估工作应在[1]个工作日内完成（特殊情况除外）。

（3）乙方应在现场评估结束后[7]个工作日内出具《假肢评估报告》。

5.评估报告：

报告内容至少包括：评估对象基本信息、评估目的/范围/日期/地点、采用标准与方法、身体功能状况描述、假肢适配可行性分析、类型及技术参数建议、适配难点及注意事项、功能预期及康复训练建议、评估结论、评估师签名及乙方机构盖章（如为机构）。

评估报告一式[肆]份，甲方执[叁]份，乙方执[壹]份，具有同等法律效力。

6.评估师资质：

承担评估工作的评估师应具备国家认可的相关执业资格，乙方应向甲方提供其资格证书编号及执业信息。

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第三条服务期限

本合同服务期限自[YYYY年MM月DD日]起至[YYYY年MM月DD日]止。或自合同生效之日起至乙方完成全部评估服务并出具评估报告，甲方收到报告后止。经双方协商一致，可书面延长服务期限。

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第四条双方的权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）权利：要求乙方按合同提供专业评估服务；获得符合约定的评估报告；对评估过程提出合理疑问并要求解答；对评估报告有异议的，应在收到后[5]个工作日内书面提出，乙方应在[5]个工作日内答复或复核。

（2）义务：提供真实、完整、必要的资料信息；配合乙方评估工作，提供必要条件；按约定及时足额支付费用；不得要求出具虚假评估报告。

2.乙方权利与义务：

（1）权利：要求甲方提供必要资料并审核完整性；按约定收取服务费用；资料重大遗漏或错误时要求补充，延误时间不视为违约。

（2）义务：派遣具备资质的评估师；按约定标准、方法、流程评估；对甲方及评估对象隐私、商业秘密严格保