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内科护理会诊申请单模板(糖尿病酮症酸中毒病例)

患者基本信息：

姓名：王XX性别：女年龄：52岁住院号：2024031508床号：内二科12床入院时间：2024年3月15日10:30

主管医生：李XX（副主任医师）责任护士：张XX（主管护师）联系电话（仅医护内部沟通用）：科内分机8023

一、主诉及现病史

患者以“多饮、多尿加重伴恶心呕吐3天，意识模糊6小时”为主诉入院。既往2型糖尿病病史10年，平素口服二甲双胍0.5gtid、格列齐特80mgbid控制血糖，未规律监测；3天前因受凉后出现发热（体温最高38.5℃）、咳嗽（咳少量白痰），自行停用降糖药并服用“感冒药”（具体不详），此后多饮、多尿症状较前明显加重（日饮水量约4000ml，尿量与饮水量大致相当），伴食欲减退、恶心，非喷射性呕吐胃内容物3次/日，无腹痛、腹泻；6小时前家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，遂急诊送入院。

外院急诊查随机血糖35.2mmol/L（末梢血），尿常规：酮体（+++）、葡萄糖（++++）、蛋白（±）；血气分析：pH7.12，HCO??12mmol/L，BE-14mmol/L；血酮5.8mmol/L；血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞百分比89%；血钠132mmol/L，血钾3.2mmol/L；胸部CT提示右下肺可见斑片状高密度影（考虑感染）。予生理盐水1000ml快速静滴（30分钟内），继以小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）持续泵入，同时补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴）后转入本科。

入科时查体：T37.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg；意识模糊（GCS评分12分：睁眼3分，语言4分，运动5分），皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心音低钝，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱；四肢肌张力正常，病理征未引出。

二、护理评估

（一）生命体征与意识状态

持续心电监护示：心率波动于110-125次/分（窦性心动过速），呼吸26-30次/分（深快，呼气有烂苹果味），血压88-96/52-62mmHg（需补液维持）；血氧饱和度94%（未吸氧）；意识状态呈波动性，呼之能睁眼但反应迟钝，定向力障碍（不能准确回答时间、地点、人物），GCS评分11-12分。

（二）脱水与电解质紊乱

脱水程度评估：中度脱水（依据皮肤弹性减退[提捏手背皮肤后2-3秒复原]、眼窝凹陷、尿量减少[入科后4小时尿量约150ml]、血钠132mmol/L[低渗性脱水倾向]）；血钾3.2mmol/L（轻度低钾血症），血镁0.72mmol/L（正常低限），血钙2.1mmol/L（正常）。

（三）代谢紊乱与器官功能

1.糖代谢：入科后每小时监测末梢血糖，结果依次为28.6→22.3→19.1→16.5mmol/L（胰岛素泵入速度维持4U/h）；血酮（静脉血）复查：4.2mmol/L（较前下降）。

2.酸碱平衡：复查血气分析（入科2小时）：pH7.18，HCO??14mmol/L，BE-12mmol/L（酸中毒未完全纠正）。

3.器官功能：心肌酶谱：CK-MB25U/L（正常高限），肌钙蛋白I0.02ng/ml（正常）；肾功能：血肌酐89μmol/L（正常），尿素氮8.2mmol/L（轻度升高，考虑脱水影响）；肝功能：ALT45U/L（轻度升高），AST52U/L（轻度升高），考虑感染及应激状态所致。

（四）感染相关评估

患者发热（T37.8℃），咳嗽、咳白痰，右下肺湿啰音，胸部CT提示右下肺炎；血常规白细胞14.2×10?/L（中性粒为主），C反应蛋白89mg/L（明显升高），降钙素原0.5ng/ml（提示细菌感染）。

（五）并发症风险评估

1.脑水肿：患者意识状态未完全恢复，存在呕吐（入院后呕吐2次）、低钠血症（血钠132mmol/L），需警惕脑水肿（早期表现：头痛、呕吐加重、意识障碍加深、瞳孔不等大）。

2.低血糖：胰岛素持续泵入中，血糖下降速度约3-5mmol/L/h（符合指南推荐），但需防范因进食延迟或胰岛素剂量未及时调整导致的低血糖（表现：心悸、出汗、手抖、意识改变）。

3.低钾血症加重：患者存在呕吐、多尿（促进钾排出）、胰岛素使用（钾向细胞内转移），虽已补钾（入科后4小时补钾3g），但血钾仍3.2mmol/L（需动态监测）。

（六）心理与社会支持

患者意识模糊时反复呼唤“家里的狗”，清醒时表现出焦虑（“我是不是快不行了？