甲旁腺切除术后血透的护理个案.docVIP

一例甲状腺旁腺切除术后维持性血液透析患者的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）、维持性血液透析（MHD）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：

维持性血液透析5年，发现甲状旁腺激素（PTH）升高4年，全身骨痛伴皮肤瘙痒1年。

现病史：

患者于5年前因“糖尿病肾病”进入尿毒症期，开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。4年前监测PTH逐渐升高，最高达2500pg/ml（正常范围15-65pg/ml），曾予骨化三醇冲击治疗及西那卡塞口服治疗，效果不佳。近1年来患者出现全身多处骨痛，以腰背部及双下肢为主，活动后加重，伴明显皮肤瘙痒，严重影响睡眠及生活质量。入院后完善相关检查，甲状旁腺超声提示双侧甲状旁腺增生，最大直径约1.8cm。甲状旁腺核素扫描提示双侧甲状旁腺功能亢进。经多学科会诊（肾内科、内分泌科、麻醉科），评估后于2025年10月15日在全麻下行双侧甲状旁腺次全切除术。

既往史：

2型糖尿病史20年，规律使用胰岛素控制血糖。

高血压病史15年，血压控制尚可。

无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）术前护理评估回顾

生理评估：

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。

营养状况：BMI21.2kg/m2，血清白蛋白35g/L，轻度营养不良。

心理状态：因长期受骨痛、瘙痒困扰，且对手术存在恐惧，患者情绪焦虑，睡眠质量差。

实验室检查：

血肌酐：890μmol/L

尿素氮：28mmol/L

血清钙：2.78mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L）

血清磷：2.35mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）

甲状旁腺激素（PTH）：2200pg/ml

碱性磷酸酶（ALP）：560U/L（正常40-150U/L）

（二）术后即时评估

手术情况：手术历时约1.5小时，术中出血约50ml，切除增生甲状旁腺组织约4g，术中冰冻病理提示甲状旁腺增生。

返回病房时状态：

意识：清醒，能正确回答问题。

生命体征：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口：颈部敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约10ml。

主诉：颈部轻微胀痛，吞咽时明显，无声音嘶哑、饮水呛咳。

三、术后主要护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：低钙血症

原因分析：

甲状旁腺切除后，PTH分泌骤降，骨对钙的重吸收能力迅速下降，大量钙沉积于骨骼，导致血清钙快速降低，是术后最常见且最危险的并发症。

护理措施：

严密监测血清钙水平：

术后每6小时监测一次血清钙，连续监测3天。

术后第1天晨血钙：2.05mmol/L（较术前明显下降）。

术后第2天晨血钙：1.85mmol/L（显著降低）。

观察低钙血症症状：

神经肌肉兴奋性增高：如口周、指尖麻木感，手足抽搐（Chvostek征、Trousseau征阳性），严重时可出现喉痉挛、支气管痉挛甚至惊厥。

心血管系统：心律失常（如QT间期延长、室性早搏）、血压下降。

精神症状：烦躁不安、焦虑、抑郁。

患者术后第2天出现口周及指尖麻木感，无明显抽搐。

积极补钙治疗：

静脉补钙：遵医嘱立即予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注（10分钟以上），随后予10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注（速度控制在1-2mg/kg/h）。

口服补钙：症状缓解后，指导患者口服碳酸钙D3片（600mg钙元素/片），每日3次，餐中嚼服，以促进吸收。

监测补钙效果：每2小时观察患者症状改善情况，并复查血钙。

饮食指导：

鼓励患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品、深绿色蔬菜等。

避免高磷食物，如动物内脏、坚果、碳酸饮料等，以防高磷血症加重钙磷代谢紊乱。

心理支持：

向患者及家属解释低钙血症的原因及暂时性，缓解其紧张情绪。

告知补钙治疗的必要性及可能出现的不适（如静脉推注时的发热感）。

护理效果：

患者口周及指尖麻木感于静脉补钙后1小时内明显缓解。

术后第3天晨血钙回升至2.10mmol/L，停用静脉补钙，继续口服碳酸钙D3片。

术后第5天晨血钙稳定在2.25mmol/L左右。

（二）有窒息的危险

原因分析：

手术切口出血、血肿压迫气管。

喉头水肿。

气管软化（长期甲状腺肿大压迫气管导致）。

护理措施：

体位护理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后改为半坐卧位，以减轻颈部张力，利于呼吸和引流。

保持呼吸道通畅：

床边常规备气管切开包、吸引器、氧气装置。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时协助拍背排痰。

指导患者避免剧烈咳嗽，防止伤口裂开或出血